„Úr­ræða­leysi“ og „lausa­tök“ sögð ein­kenna yfir­stjórn heil­brigðis­mála

Farið er yfir áskoranir sem tengjast mönnun heilbrigðisstétta og flæði sjúklinga á Landspítalanum í rúmlega hundrað blaðsíðna stjórnsýsluúttekt sem Guðmundur Björgvin Helgason, ríkisendurskoðandi, kynnti fyrir stjórnskipunar- og eftirlitsnefnd Alþingis í morgun. Í henni gagnrýnir stofnunin hvernig staðið hefur verið að æðstu stjórn heilbrigðismála á Íslandi undanfarin ár.

Áskoranir sem tengjast mönnun og flæði sjúklinga hafi verið viðvarandi á Landspítalanum um árabil. Embætti landlæknis hafi ítrekað staðfest að staðan sé bágborin og að hún bitni á gæðum þjónustu og öryggi sjúklinga. Spítalinn er sagður keyrður áfram á ófaglærðu starfsfólki og breytilegri yfirvinnu faglærðs starfsfólks.

Heildaráhrif þeirra aðgerða sem heilbrigðisráðuneytið og spítalinn hafi ráðist í til þess að takast á við mönnunarvanda heilbrigðisstétta hafi aftur á móti verið takmörkuð þó að sumar þeirra hafi verið jákvæðar. Frekari aðgerða sé því þörf.

Ekki hafi heldur orðið úrbætur á flæði sjúklinga þar sem spítalinn sé enn „nauðbeygður“ til þess að veita hópi sjúklinga þjónustu sem væri betur komið fyrir utan hans, sérstaklega á hjúkrunarheimilum.

„Heilbrigðisráðuneyti þarf að taka yfirstjórn heilbrigðisþjónustunnar fastari tökum, skipuleggja hana sem eina heild og gæta þess að skilgreind árangursmarkmið og mælikvarðar sem tengd eru fjárveitingum Landspítala endurspegli betur stefnumið til lengri og skemmri tíma,“ segir í ábendingu Ríkisendurskoðunar til heilbrigðisráðuneytisins.

Skortur á fagfólki skaðað afköst og gæði

Ríkisendurskoðun vísar í skýrslu Efnahags- og framfarastofnunarinnar (OECD) um heilbrigðismál í Evrópu frá því í fyrra þar sem fullyrt var að neyðarástand ríkti vegna skorts á heilbrigðisstarfsfólki innan álfunnar. Án inngripa ykist þörfin fyrir heilbrigðisstarfsfólk hraðar en vinnumarkaðurinn gæti fyllt í skarðið. 

Stjórnvöld þyrftu því að grípa til markvissra aðgerða til þess að bæði draga úr eftirspurn eftir þjónustunni og auka framboð á starfsfólki.

Skortur á hjúkrunarfræðingum og læknum er sagður hafa haft neikvæð áhrif á afköst og gæði þjónustu spítalans. Þó að heilbrigðisyfirvöld hafi sett sér það viðmið að hjúkrunarfræðingar væru sextíu prósent starfsmanna bráðalegudeilda hafi hlutfallið aldrei farið yfir fimmtíu prósent frá 2019. Engin leitni upp á við sé að finna í þeim efnum.

Starfsfólki Landspítalans hefur fjölgað um þrettán prósent frá því að Alþingi samþykkti heilbrigðisstefnu til 2030 árið 2019. Á sama tíma hefur sjúklingum sem leita til spítalans fjölgað um fimmtung.

Í úttektinni kemur fram að vísbendingar séu um að afköst Landspítalans hafi aukist og að stöðugildum fjölmenntustu heilbrigðisstéttanna hafi fjölgað. Í fyrra hafi engu að síður ekki verið hægt að manna fimmtíu stöðugildi hjúkrunarfræðinga, fjórtán stöðugildi ljósmæðra, þrjátíu stöðugildi lækna og 379 stöðugildi sjúkraliða sem gert var ráð fyrir í fjárhagsáætlun spítalans.

Stýra mönnun eftir fjárhag frekar en öfugt

Gagnrýnt er að grunnmönnunaráætlanir Landspítalans ráðist af forsendum fjárhagsáætlunar hvers árs frekar en að fjárhags- og rekstraráætlanir byggist á mönnunarviðmiðum fyrir þá þjónustu sem spítalinn eigi að veita.

Þannig taki fjárhagsáætlanir Landspítalans nú orðið mið af mönnunarvanda síðustu ára frekar en æskilegum fjölda heilbrigðisstarfsmanna, þrátt fyrir að lagalegar kröfur um að mönnun sé í samræmi við umfang og eðli þjónustunnar og aðstæður hverju sinni.

Engar útfærðar kröfur né leiðbeiningar um greiningar á mannaflaþörf séu til staðar. Spítalinn og ráðuneyti hafi þó hafið þá vinnu fyrir ákveðnar greinar.

Sérstökum áhyggjum er lýst af takmarkaðri nýliðun í stétt sjúkraliða sem Landspítalinn er sagður reiða sig verulega á til að halda starfseminni gangandi. Meðalaldur starfandi sjúlraliða sé mun hærri en lækna og hjúkrunarfræðinga. 

Vandinn komi til með að aukast að óbreyttu þegar fjölmennir árganga sjúkraliða komast á eftirlaunaaldur á næstu árum. Ofan á það bætist hækkandi meðalaldur þjóðarinnar og aukin eftirspurn eftir sjúkraliðum utan spítalans.

Opinbera heilbrigðiskerfið verði ekki halloka í samkeppni um starfsfólk

Til að bregðast við leggur Ríkisendurskoðun það til að heilbrigðisráðuneytið bæti yfirstjórn sína á mannauði heilbrigðisþjónustunnar þvert á þjónustustig og stofnanir og vinni að því markmiðið að heilbrigðisþjónustan sé sem hagkvæmust og skilvirkust í heild sinni, óháð því hvort hún sé fjármögnuð með beinum framlögum eða samningum.

Bent er á að 37 prósent sérgreinalækna Landspítalans hafi einnig haft tekjur af samningi Sjúkratrygginga um þjónustu sérgreinalækna í fyrra.

„Afar mikilvægt er að starfsumhverfið verði með þeim hætti að Landspítali og aðrar heilbrigðisstofnanir sem veita lykilþjónustu verði ekki halloka í samkeppni um starfsfólk,“ segir í úttektinni.

Til þess að styrkja mönnun spítalans til framtíðar þurfi meðal annars að styðja við uppbyggingu sérnáms í auknum mæli, sérstaklega greina sem mest muni mæða á með öldrun þjóðarinnar.

Ekki verði aðeins hægt að leysa vandann með aukinni mönnun. Innleiða þurfi nýja heilbrigðistækni, endurskoða verkaskiptingu stétta og draga úr eftirspurn eftir þjónustu spítalans eins og hægt sé, bæði með markvissum lýðheilsuaðgerðum og öflugari úrræðum utan hans.

„Ofurálag“ allan seinni hluta síðasta árs

Dökk mynd er dregin upp af stöðu flæði sjúklinga á Landspítalanum í úttektinni. Spítalinn hafi að jafnaði búið við „ofurálag“ allan síðar hluta síðasta árs eins og það er skilgreint í innlagnarstigi spítalans sem tekur mið af fjölda sjúklinga og hversu mikillar hjúkrunarþjónustu þeir krefjast. Ekki var gert ráð fyrir að slíkt ástand skapaðist nema í undantekningartilfellum þegar þriggja stiga kerfið var tekið í notkun árið 2023.

Vandinn er sagður koma hvað skýrast fram á bráðamóttökunni í Fossvogi og háu innlagnarstigi á bráðalegudeildum og legudeildum. 

Þrátt fyrir að gæðaviðmið sem embætti landslæknis styðjist meðal annars við geri ráð fyrir að ekki eigi að líða meira en sex klukkustundir frá komu sjúklings á bráðamóttöku þar til hann er lagður inn hafi meðallengd komu á bráðamóttöku sem þarfnast innlagnar verið meiri en sólarhringur í fyrra. 

Gæðaviðmiðið hafi aðeins náðst í innan við fjórðungi tilfella. Dæmi séu um að sjúklingar hefji og ljúki legudeildarmeðferð á bráðamóttökunni.

Ástæðan er þó ekki sögð fjöldi þeirra sem leitar til bráðamóttökunnar eða að hún sinni of mörgum vægum tilfellum. Meginorsakavaldurinn er sagður flöskuháls við innritun á legudeildir spítalans vegna skorts á plássum þar. Í fyrra biðu að meðaltali 29 sjúklingar á bráðamóttöku eftir innlögn á legudeild á hverjum tíma.

Markmið um fjölgun hjúkrunarrýma engan veginn staðist

Það sem veldur ekki síst flöskuhálsinum inn á legudeildirnar er sá fjöldi sjúklinga sem dvelur þar sem er með svonefnt færni- og heilsumat en bíður þess að fá vist á hjúkrunarheimili. Sá vandi er sagður hafa verið viðvarandi í aldarfjórðung allt frá því að Landspítalinn varð til við sameiningu Sjúkrahúss Reykjavíkur og Ríkisspítala.

Um tólf prósent sjúklinga sem legið hafa inni á Landspítalanum frá 2020 hafa verið með færni- og heilsumat.

Meginástæðan er skortur á hjúkrunarrýmum. Þau eru nú tæplega 470 færri en gert var ráð fyrir í markmiði heilbrigðisráðuneytisins frá árinu 2019 um að þau yrðu orðin rúmlega 3.400 í lok árs 2024. Frá 2019 hefur rýmunum aðeins fjölgað um 69 á landsvísu.

Um fimm hundruð manns eru á biðlista eftir hjúkrunarrýmum og meðalbiðtíminn er um 176 dagar. Þrátt fyrir að í svörum heilbrigðisráðuneytis vegna úttektarinnar komi fram að það vonist til þess að fjölga verulega hjúkrunarrýmum á næstu þremur árum segir Ríkisendurskoðun að töluverð óvissa sé hvort að hún nái að svara væntri þörf eftir rýmum.

Ríkisendurskoðun gerir athugasemd við að þrátt fyrir að fjölgun hjúkrunarrýma hafi ekki gengið eftir og árangursmælikvarðar samkvæmt fjármálaáætlunum og fjárlögum hafi verið neikvæði um árabil geti hún ekki séð að greint hafi verið frá þessari alvarlegu stöðu sem hafi mikil áhrif á heilibrigðiskerfið í ársskýrslum ráðherra á tímabilinu 2019 til 2023.

Skortir skýrari tengingu við gerð fjármálaáætlana og fjárlaga

Aðgerðaáætlanir til fimm ára sem heilbrigðisráðherra á að leggja fram árlega á gildistíma heilbrigðisstefnu stjórnvalda eru sagðar veikburða sem stefnumótunarskjöl og eftirfylgni með árangri af þeim takmörkuð, að því er segir í úttekt í Ríkisendurskoðunar.

Þó að aðgerðaáætlanirnar eigi að vera tengdar við fjárlagavinnu á hverjum tíma og lögð fram til umræðu á Alþingi hafa þær aldrei verið teknar til umræðu þar í þau fimm skipti sem ráðherra hefur lagt slíkar áætlanir fram.

Aðgerðaáætlanirnar nái yfir mörg málefnasvið og skilgreini aðgerðir og forgangsröðun þeirra fyrir heilbrigðisþjónustuna í heild sinni og hvenær sé gert ráð fyrir að markmið náist. Sú heildarsýn skilar sér hins vegar ekki inn í gerð fjármálaáætlana eða fjárlaga, að mati Ríkisendurskoðunar.

Hvorki heilibrigðisstefnan né aðgerðaáætlanirnar feli í sér kostnaðarmat eða áæltun um kostnaðardreifingu yfir ákveðið tímabil. Þær feli þannig ekki í sér tillögur eða drög að ráðstöfun fjárheimilda til reksturs eða fjárfestinga á ábyrgð tiltekinna aðila.

„Að mati Ríkisendurskoðunar er mikilvægt að aðgerðaáætlanirnar hafi skýrari tengingu við gerð fjármálaáætlana og fjárlaga hvers tíma og þá stefnumiðuðu áætlanagerð ríkisaðila sem fer fram innan ramma laga um opinber fjármál,“ segir í úttektinni.

Endurskoði uppbyggingaráætlun hjúkrunarrýma

Ríkisendurskoðun beinir þrettán ábendingum til ýmist Landspítalans, heilbrigðisráðuneytisins og félags- og húsnæðismálaráðuneytisins í úttektinni.

Landspítalanum og heilbrigðisráðuneytinu er meðal annars bent á að styrkja faglegar forsendu mönnunarviðmiða fyrir starfsemi sína, innleiða gæðastjórnunarkerfi, endurskoðun á lágmarkskröfum og tilhögun eftirlits og að efla sérnám. Þá þurfi að ráðast í aðgerðir til að létta álagi af spítalanum þegar það toppar og bæta þurfi áætlanagerð, stefnu og aðgerðir vegna heilbrigðistækni.

Heilbrigðisráðuneytinu er uppálagt að styrkja heildarsýn og áætlanagerð þvert á málefnasvið sem snerta þróun heilbrigðisþjónustunnar með því að leggja fram ítarlegri aðgerðaáætlanir heilbrigðisstefnu þar sem meginverkefnin séu tímasett og kostnaðargreind.

Félags- og húsnæðismálaráðuneytinu er bent á að endurskoða uppbyggingaráætlun hjúkrunarrýma og að hafa hafa markvissara eftirlit og eftirfylgni með framgangi hennar.