Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Sári djúpt snortinn yfir stuðningi Innlent Endurvekur ferðabannið Erlent Strætó dældi milljónum í öryggisgæslu í Mjódd Innlent Segir ljóst að Víðir hafi brotið stjórnsýslureglur: „Það er verið að kaupa sér vinsældir“ Innlent Réttað yfir sakhæfum Ym fyrir luktum dyrum Innlent Krefst fimm prósenta til varnarmála: „Allir þurfa að leggja hönd á plóg“ Erlent „Þetta er úrkoma sem má vænta á einhverra áratuga fresti“ Innlent Ætlar að gera allt í sínu valdi til að tryggja rekstur Kaffistofunnar Innlent Loka kaffiskúrnum umtalaða við Leifsstöð Innlent Bannar nú erlenda nemendur í Harvard á grunni þjóðaröryggis Erlent Fleiri fréttir Ekkert sem bendir til þess að Víðir hafi stigið yfir strikið Leigubílstjórar ósáttir við lokun skúrsins: „Aumingjaskapur í þeim“ „Þetta er úrkoma sem má vænta á einhverra áratuga fresti“ Metfjöldi barna í Kvennaathvarfinu og sérfræðingur segir Víði ekki hafa brotið reglur Álverið vildi ekki þurfa að vakta Norðurá og firðina Bein útsending: HÍ og heimsmarkmiðin – Hagvöxtur og hagsæld á tímum umbreytinga Strætó dældi milljónum í öryggisgæslu í Mjódd Banna lagningu bíla í beygjum í Álakvísl Með hvalssporð um hálsinn við þingfestingu Sári djúpt snortinn yfir stuðningi Sundhöllinni lokað vegna reyks Rúmur helmingur ánægður með störf Höllu Réttað yfir sakhæfum Ym fyrir luktum dyrum Svara fyrir skýrslu fjármálaeftirlitsnefndar Rignir enn fyrir norðan þótt heldur hafi dregið úr ákefðinni Ofurölvi þjófur gisti í fangageymslu Segir ljóst að Víðir hafi brotið stjórnsýslureglur: „Það er verið að kaupa sér vinsældir“ Ætlar að gera allt í sínu valdi til að tryggja rekstur Kaffistofunnar Fádæma úrhelli á Ólafsfirði Hildur er nýr formaður Almannaheilla Loka kaffiskúrnum umtalaða við Leifsstöð Öryggismál að eiga reiðufé heima fyrir „ef í harðbakkann slær“ Um 100 skemmtiferðaskip í Vestmannaeyjum í sumar „Auðvitað bregður fólki“ Ríkið keypti nýjan sendiherrabústað á 750 milljónir Hlutfall barna sem beitti foreldra eða skylda ofbeldi tvöfaldaðist Strandveiðimenn huga að samstöðufundi við Austurvöll Tilkynningum um heimilisofbeldi fjölgar og endurfrumsýning Brúðubílsins Skemmtiferðaskipi snúið vegna vinds „Djöflablístur“ stafi líklega af svölum nýbygginga Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Sári djúpt snortinn yfir stuðningi Innlent Endurvekur ferðabannið Erlent Strætó dældi milljónum í öryggisgæslu í Mjódd Innlent Segir ljóst að Víðir hafi brotið stjórnsýslureglur: „Það er verið að kaupa sér vinsældir“ Innlent Réttað yfir sakhæfum Ym fyrir luktum dyrum Innlent Krefst fimm prósenta til varnarmála: „Allir þurfa að leggja hönd á plóg“ Erlent „Þetta er úrkoma sem má vænta á einhverra áratuga fresti“ Innlent Ætlar að gera allt í sínu valdi til að tryggja rekstur Kaffistofunnar Innlent Loka kaffiskúrnum umtalaða við Leifsstöð Innlent Bannar nú erlenda nemendur í Harvard á grunni þjóðaröryggis Erlent Fleiri fréttir Ekkert sem bendir til þess að Víðir hafi stigið yfir strikið Leigubílstjórar ósáttir við lokun skúrsins: „Aumingjaskapur í þeim“ „Þetta er úrkoma sem má vænta á einhverra áratuga fresti“ Metfjöldi barna í Kvennaathvarfinu og sérfræðingur segir Víði ekki hafa brotið reglur Álverið vildi ekki þurfa að vakta Norðurá og firðina Bein útsending: HÍ og heimsmarkmiðin – Hagvöxtur og hagsæld á tímum umbreytinga Strætó dældi milljónum í öryggisgæslu í Mjódd Banna lagningu bíla í beygjum í Álakvísl Með hvalssporð um hálsinn við þingfestingu Sári djúpt snortinn yfir stuðningi Sundhöllinni lokað vegna reyks Rúmur helmingur ánægður með störf Höllu Réttað yfir sakhæfum Ym fyrir luktum dyrum Svara fyrir skýrslu fjármálaeftirlitsnefndar Rignir enn fyrir norðan þótt heldur hafi dregið úr ákefðinni Ofurölvi þjófur gisti í fangageymslu Segir ljóst að Víðir hafi brotið stjórnsýslureglur: „Það er verið að kaupa sér vinsældir“ Ætlar að gera allt í sínu valdi til að tryggja rekstur Kaffistofunnar Fádæma úrhelli á Ólafsfirði Hildur er nýr formaður Almannaheilla Loka kaffiskúrnum umtalaða við Leifsstöð Öryggismál að eiga reiðufé heima fyrir „ef í harðbakkann slær“ Um 100 skemmtiferðaskip í Vestmannaeyjum í sumar „Auðvitað bregður fólki“ Ríkið keypti nýjan sendiherrabústað á 750 milljónir Hlutfall barna sem beitti foreldra eða skylda ofbeldi tvöfaldaðist Strandveiðimenn huga að samstöðufundi við Austurvöll Tilkynningum um heimilisofbeldi fjölgar og endurfrumsýning Brúðubílsins Skemmtiferðaskipi snúið vegna vinds „Djöflablístur“ stafi líklega af svölum nýbygginga Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00