Úttekt landlæknis: Nýttu ekki innra gæðaeftirlit til að fá betri yfirsýn Atli Ísleifsson skrifar 24. febrúar 2021 14:11 Tilkynnt var um alvarlegt atvik í tengslum við skimun fyrir leghálskrabbameini í júlí síðasta sumar. Við endurskoðun á skimunarsýni frá árinu 2018 höfðu greinst hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Vísir/Vilhelm Leitarmiðstöð Krabbameinsfélags Íslands (LKÍ) hefði getað nýtt ákveðna hluta innra gæðaeftirlits síns til að hafa betri yfirsýn á gæði frumugreininga í heild. Þetta er ein af niðurstöðum hlutaúttektar embættis landlæknis á LKÍ sem ákveðið var að ráðast í í kjölfar tilkynningar til embættisins um alvarlegt atvik í júlí 2020. Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót. Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Bóndinn á bænum kom slökkviliðsmönnum til hjálpar Innlent Lögregla og sérsveit handtóku fimm vegna gruns um frelsissviptingu Innlent Sérsveitin kölluð út í miðbæ Akureyrar Innlent Þorgerður til í fund og það strax Innlent Greip inn í rán í Krónunni: Gengu út með „kjaftfullar körfur“ Innlent Óska eftir því að vitnisburður um Epstein verði opinberaður Erlent Hjólreiðamaður féll í Reykjadölum Innlent Gosmóðan heldur áfram Innlent Ógnuðu húsráðanda með hnífum og kylfum Innlent Björgunarmenn sigu með fólk niður fjall við Ólafsfjörð Innlent Fleiri fréttir Einum vísað til Albaníu en þrír enn í varðhaldi Allt að gerast á Húnavöku á Blönduósi um helgina Þorgerður til í fund og það strax Ráðherra bregst snögglega við og mikið stuð í Húnabyggð Hjólreiðamaður féll í Reykjadölum Lögregla og sérsveit handtóku fimm vegna gruns um frelsissviptingu Björgunarmenn sigu með fólk niður fjall við Ólafsfjörð Ógnuðu húsráðanda með hnífum og kylfum Bóndinn á bænum kom slökkviliðsmönnum til hjálpar Gosmóðan heldur áfram Sérsveitin kölluð út í miðbæ Akureyrar Mælirinn fullur hjá rekstraraðilum í Grindavík sem ætla í hart Upplifa eitthvað nýtt og eignast nýja vini Grátrana vappaði um í Gunnarsholti Íslenskur fjárhundur á Bessastaði? Krefst fundar með utanríkisráðherra án tafar Mygla fannst á bæjarskrifstofunum Minnihlutinn verði bara að treysta þjóðinni Litlu mátti muna: Glannalegur framúrakstur í Hörgárdal Málsókn Grindvíkinga, heimóttarskapur og heimkoma í beinni Glerflöskur stranglega bannaðar á Þjóðhátíð Dæmdur fyrir að flytja kratom til landsins Fundu fleiri vopn og handtóku suma á skemmtun á Selfossi Fréttu af andláti föður síns eftir að hann var jarðsettur Ógnaði lífi vegfarenda og lögreglu með ofsaakstri í Hafnarfirði Var ekki að láta undan þrýstingi Grindvíkinga Afleiðingarnar velti á Flokki fólksins Kannast við tannstönglatrixið: „Nágrannavarsla er albesta vörnin“ Kjósendur stjórnarflokkanna „bitrir“ og í basli með sjálfsmyndina Búast við gosmóðu fyrir norðan og vestan næstu daga Sjá meira
Við endurskoðun á skimunarsýni konu frá árinu 2018 greindust hágráðubreytingar en áður hafði sýnið verið dæmt eðlilegt. Kom þetta í ljós þegar sýnið hafði verið endurskoðað, í samræmi við hefðbundið verklag, eftir að kona greindist með ólæknandi krabbamein í júní 2020. Þurftu að endurskoða um fimm þúsund sýni Í kjölfar atviksins ákvað LKÍ að ástæða væri til að endurskoða valin einskoðuð sýni frá árunum 2017 til 2019, samtals tæplega fimm þúsund sýni. Voru rúmlega tvö hundruð konur að endingu kallaðar til frekari skoðunar eftir þá skoðun. „Niðurstaða liggur nú fyrir hjá 194 konum eftir nýtt leghálssýni; 25 konum var ráðlögð leghálsspeglun og 10 konum var ráðlagður keiluskurður. Ekki hafa fundist nein ífarandi krabbamein,“ segir í úttektinni sem birt var á vef landlæknis í dag. Þar segir ennfremur að sjónum hafi verið beint sérstaklega að kerfislægu þáttunum sem gætu hafa haft áhrif, „enda [séu] það oftast samverkandi þættir, mannlegir og kerfislægir, sem [leiði] til alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu.“ Ekki nýttur eins og hann gaf möguleika til Í matskafla úttektarinnar segir að innra gæðaeftirlit hafi verið viðhaft og ákveðnar niðurstöður þess eftirlits teknar saman og birtar árlega. „Heildarniðurstöður 10% endurskoðunar eðlilegra sýna hafa hins vegar ekki verið teknar saman hin síðari ár og sá þáttur gæðaeftirlitsins því ekki verið nýttur eins og hann gaf möguleika til. Ábyrgð á þeim þætti gæðaeftirlitsins og mati á niðurstöðum þess virðist hafa verið óljós,“ segir í úttektinni. Segir enn fremur að með heildarniðurstöðu tíu prósent slembiúrtaks einskoðaðra sýna og greiningasniðs sérhvers frumugreinis við innra gæðaeftirlit á frumurannsóknastofu hefðu stjórnendur LKÍ getað fengið betri yfirsýn yfir gæði starfseminnar og með tölulegum upplýsingum. Sömuleiðis hefði gefist möguleiki á að styrkja mat á færni einstakra starfsmanna og meta þörf fyrir endurmenntun. Þannig hefði verið hægt að bregðast tímanlega og markvisst við frávikum og lágmarka enn frekar hættuna á röngum frumugreiningum. Umsjón með skimun fyrir leghálskrabbameini fluttist til heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins um liðin áramót.
Mistök við greiningu hjá Krabbameinsfélaginu Skimun fyrir krabbameini Heilbrigðismál Tengdar fréttir Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00 Mest lesið Bóndinn á bænum kom slökkviliðsmönnum til hjálpar Innlent Lögregla og sérsveit handtóku fimm vegna gruns um frelsissviptingu Innlent Sérsveitin kölluð út í miðbæ Akureyrar Innlent Þorgerður til í fund og það strax Innlent Greip inn í rán í Krónunni: Gengu út með „kjaftfullar körfur“ Innlent Óska eftir því að vitnisburður um Epstein verði opinberaður Erlent Hjólreiðamaður féll í Reykjadölum Innlent Gosmóðan heldur áfram Innlent Ógnuðu húsráðanda með hnífum og kylfum Innlent Björgunarmenn sigu með fólk niður fjall við Ólafsfjörð Innlent Fleiri fréttir Einum vísað til Albaníu en þrír enn í varðhaldi Allt að gerast á Húnavöku á Blönduósi um helgina Þorgerður til í fund og það strax Ráðherra bregst snögglega við og mikið stuð í Húnabyggð Hjólreiðamaður féll í Reykjadölum Lögregla og sérsveit handtóku fimm vegna gruns um frelsissviptingu Björgunarmenn sigu með fólk niður fjall við Ólafsfjörð Ógnuðu húsráðanda með hnífum og kylfum Bóndinn á bænum kom slökkviliðsmönnum til hjálpar Gosmóðan heldur áfram Sérsveitin kölluð út í miðbæ Akureyrar Mælirinn fullur hjá rekstraraðilum í Grindavík sem ætla í hart Upplifa eitthvað nýtt og eignast nýja vini Grátrana vappaði um í Gunnarsholti Íslenskur fjárhundur á Bessastaði? Krefst fundar með utanríkisráðherra án tafar Mygla fannst á bæjarskrifstofunum Minnihlutinn verði bara að treysta þjóðinni Litlu mátti muna: Glannalegur framúrakstur í Hörgárdal Málsókn Grindvíkinga, heimóttarskapur og heimkoma í beinni Glerflöskur stranglega bannaðar á Þjóðhátíð Dæmdur fyrir að flytja kratom til landsins Fundu fleiri vopn og handtóku suma á skemmtun á Selfossi Fréttu af andláti föður síns eftir að hann var jarðsettur Ógnaði lífi vegfarenda og lögreglu með ofsaakstri í Hafnarfirði Var ekki að láta undan þrýstingi Grindvíkinga Afleiðingarnar velti á Flokki fólksins Kannast við tannstönglatrixið: „Nágrannavarsla er albesta vörnin“ Kjósendur stjórnarflokkanna „bitrir“ og í basli með sjálfsmyndina Búast við gosmóðu fyrir norðan og vestan næstu daga Sjá meira
Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin Breyta á fyrirkomulagi leghálsskimana um áramótin. Gerðar verða veirumælingar á konum í stað hefðbundinnar frumusýnaskoðunar sem forstjóri Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins telur að muni auka gæðin. 16. nóvember 2020 21:00