Hundrað milljón handþvottar

Á blaðamannafundi ríkisstjórnarinnar um skimun á landamærum, síðastliðinn föstudag, hvatti Svandís Svavarsdóttir heilbrigðisráðherra landsmenn til að huga að einstaklingsbundnum smitvörnum, sem héti „nú bara í daglegu tali að muna að þvo sér um hendurnar“. Jafnframt taldi hún að ef sú ákvörðun að þvo sér um hendurnar „væri tekin tíu sinnum oftar á Íslandi en hún er tekin í dag, tíu sinnum oftar í næstu viku og tíu sinnum oftar í þarnæstu viku“ þá værum við sennilega með sterkari verkfæri til að hamla útbreiðslu faraldurs en allar reglur samanlagt.

Sú vísa að huga að einstaklingsbundnum sóttvörnum verður líklegast aldrei of oft kveðin, enda er það öflugasta vörnin sem við höfum í baráttunni við COVID-19 heimsfaraldurinn. Það skiptir þó máli hvaða vörn vísan fjallar um því ekki eru allar smitvarnir jafn mikilvægar. Þó tillaga heilbrigðisráðherra um að auka tíðni handþvottar í stjarnfræðilegum veldisvexti hafi líklegast ekki verið sett fram í fullri alvöru verður því ekki neitað að ofuráhersla var lögð á mikilvægi handþvottar en lítið vikið að öðrum vörnum. Þau sóttvarnarskilaboð hafa ómað í eyrum landsmanna aftur og aftur frá því veiran fór á stjá í byrjun þessa árs. Frá upphafi var gert ráð fyrir því að veiran gæti borist á milli manna með svokölluðu snertismiti, þ.e. þegar einstaklingur snertir flöt sem hefur smitast af veirunni og snertir svo munn, nef eða eyru í kjölfarið, en þar sem um nýja veiru var að ræða var margt á huldu um smitleiðir hennar. Nú, meira en hálfu ári síðar, er því miður enn margt á huldu varðandi smitleiðir auk annarra þátta veirunnar. Eftir hálft ár af heimsfaraldri erum við þó reynslunni ríkari og þá er kannski við hæfi að stoppa og spyrja: Þurfum við alla þessa sápu?

Smitleiðir 1, 2 og 3

Áður en lengra er haldið er réttast að upplýsa um það að ég er ekki sérfræðingur í faraldursfræðum eða öðrum heilbrigðisvísindum. Pistillinn endurómar aftur á móti skoðanir sérfræðinga á þessum sviðum, en að mínu mati hafa þau sjónarhorn ekki verið nægilega mikið í umræðunni um sóttvarnir hér á landi.

Spurningin um það hvort við þurfum að auka handþvott okkar svo um munar er í raun spurning um það hvernig veiran smitast á milli manna. Þórólfur Guðnason sóttvarnarlæknir sagði á upplýsingafundi Almannavarna þann 11. mars síðastliðinn að dropa- og snertismit væru smitleiðir númer eitt, tvö og þrjú. Það var og er ekkert sérlega umdeild skoðun, enda telja Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO), Sóttvarnarstofnun Evrópu (ECDC) og Sóttvarnarstofnun Bandaríkjanna (CDC) öll að veiran geti borist á milli manna með bæði dropa- og snertismiti. Þá telja margir vísindamenn að viðurkenna eigi að veiran geti einnig borist á milli manna með svokölluðu úðasmiti (aerosol transmission), sem hefur líka verið kallað loftsmit (airborne transmission). Úðasmit er keimlíkt dropasmiti en helsti munurinn er sá að undir tilteknum kringumstæðum getur úðinn ferðast lengra en þeir 1-2 metrar sem allajafna er miðað við í dropasmiti. Hér verður þó ekki farið nánar út í vísindalegan ágreining um úðasmit COVID-19, en þó skal bent á að í síðasta mánuði féllst WHO á það með semingi að ekki væri hægt að útiloka þann möguleika.

Frá því Þórólfur útlistaði smitleiðir eitt, tvö og þrjú hefur hér á landi, eftir því sem ég best veit, ekki átt sér stað markviss umræða um það hversu stórt hlutverk hvor leið spili í útbreiðslu veirunnar. Sömu sóttvörnum er nefnilega ekki beitt eftir því hvort um er að ræða dropasmit eða snertistmit. Í einföldu máli má segja að þegar um dropasmit er að ræða þurfum við að halda 2 metra fjarlægð en þegar um snertismit er að ræða þurfum við að þvo á okkur hendurnar. Sé önnur hvor leiðin talsvert algengari gæti verið ástæða að leggja aukna áherslu á sóttvarnir tengdar þeirri leið. Það skiptir því máli þegar kemur að einstaklingsbundnum sóttvörnum að almenningur þekki ekki bara smitleiðirnar heldur einnig hvaða vægi þær eru taldar hafa. Ég hef þann grun að almenningur líti svo á að báðar smitleiðirnar séu nokkurn veginn jafn algengar. Það er heldur ekki óvarlegt að áætla að þeir sem hlustuðu á ræðu heilbrigðisráðherra muni hallast að því að snertismit sé helsta smitleiðin.

Sem fyrr segir er margt enn á huldu varðandi veiruna og þá sérstaklega smitleiðir. Til að mynda, þrátt fyrir að flestir sérfræðingar taki undir þá skoðun að veiran geti smitast með snertismitum þá hefur samkvæmt WHO ekki eitt einasta snertismit verið staðfest með óumdeilanlegum hætti. Er það vegna þess að einstaklingur sem hefur líklegast smitast með snertismit er nær alltaf í þeim aðstæðum að hann gæti mögulega líka hafa smitast með dropasmiti. Það þýðir þó ekki að enginn hafi smitast af snertismiti því skortur á sönnun er ekki það sama og sönnun á skorti. Þó ómögulegt sé að segja með mikilli vissu um hlutfall smita hvorrar smitleiðar fyrir sig er samt vel hægt a draga ályktun út frá fyrirliggjandi smitum, en þegar þetta er skrifað hafa yfir 21 milljón manns smitast á heimsvísu. Vísindamenn hafa einmitt gert það og má segja að þeir séu sammála um eftirfarandi fullyrðingu: Snertismit orsaka minnihluta smita. Þannig leggja fyrrnefndar stofnanir WHO, CDC og ECDC aðaláherslu á dropasmit sem smitleið en ganga samt út frá því að snertismit sé möguleg eða líkleg smitleið. Það er því mikilvægt að halda áfram að þvo hendurnar, en ekki eins mikilvægt og við héldum í fyrstu.

Bent hefur verið á að ástæða þess að snertismit spilar ekki jafn stórt hlutverk og dropasmit er sú að útbreiðsla COVID-19 gerist aðallega með hópsmitum (super spreader events). Það er áhugaverður vinkill á útbreiðslu COVID-19 að um 20% af sjúklingum veirunnar eru taldir eiga sök á 80% af útbreiðslu hennar samkvæmt óritrýndri rannsókn frá Hong Kong. Með öðrum orðum sér lítill hluti um að fjölga veirunni, þ.e. með hópsmitum, á meðan flestir smitaðra smita fáa eða enga. Af því leiðir að ef við leggjum áherslu á að koma í veg fyrir hópsmit þá ættum við að geta haldið veirunni í skefjum. Því miður er það svo að handþvottur og þrif á sameiginlegum snertifletum eru takmarkaðar varnir gegn hættunni á hópsmitum, en þegar um hópsmit er að ræða dreifist veiran aðallega með dropasmiti. Þá skiptir höfuðmáli að virða fjarlægðarmörk, en þar með er þó ekki öll sagan sögð því við þurfum einnig að átta okkur á því að við tilteknar aðstæður eykst hætta á hópsmiti COVID-19 verulega.

Áhættuþættir

Hver sá sem rýnir í gögn um hópsmit mun fljótlega sjá nokkur mynstur myndast. Fyrir það fyrsta mun viðkomandi sjá að nær öll hópsmitin eiga sér stað í lokuðu rými en hópsmit utandyra eru afar fáséð, eins og sjá má í gagnagrunni af yfir 1.400 hópsmitum. Í einni óritrýndri japanskri rannsókn var áætlað að hættan af því að smitast innandyra væri 18 sinnum meiri heldur en smit utandyra. Hér þarf þó að hafa í huga að víðast hvar í heiminum er ekki leyfilegt að halda stóra útiviðburði og á sú staðreynd eflaust þátt í þessum mikla mun. Burtséð frá því er áhættuþátturinn af því vera innandyra frekar óumdeildur og er að mínu mati þörf á að árétta það. Áhættan útskýrist væntanlega að miklu leyti af því að innandyra er erfiðara að virða fjarlægðarmörk en utandyra, en þó er einnig ljóst að mörg hópsmitin eiga það sameiginlegt að hafa gerst í rými með lélegri loftræstingu. Það skiptir því máli fyrir fyrirtæki og stofnanir að huga að loftræstingu, t.a.m. með því einfaldlega að opna glugga, en einnig eru ýmsar tæknilegar lausnir til. Annar áhættuþáttur, sem er frekar augljós, er mannþröng og er hann lágmarkaður með 2 metra reglunni. Þriðji áhættuþátturinn er svo návígi, sérstaklega þar sem fólk á í miklum samskiptum, eins og samtöl og söngur. Ástæða þess að tiltölulega fá smit hafa greinst í almenningssamgöngum gæti meðal annars stafað af því að þar ríkir oftast þögn, en samtal og söngur dreifir veirunni talsvert meira heldur en bara andardrátturinn. Þá má ekki gleyma því að viðverutími er einnig áhættuþáttur en augljóslega er meiri hætta af því að smitast eftir því sem þú staldrar lengur við.

Þessir áhættuþættir eru það óumdeildir að í Japan snúast sóttvarnarskilaboð stjórnvalda að miklu leyti um þá. Þar er fólk hvatt til þess að Avoid the Three C’s, þ.e. að forðast lokuð rými (closed spaces), mannþröng (crowded places) og návígi (close-contact settings). Hafa skilaboðin verið talin það skýr og árangursrík að önnur lönd og stofnanir hafa tekið upp sambærileg skilaboð, þ. á m. WHO. Ef fólk er meðvitað um hættuna af lokuðum, illa loftræstum rýmum þar sem fólk á í nánum samskiptum mun það reyna að skipuleggja sig í kring um það. Fyrirtæki og stofnanir sem sinna þjónustu fyrir almenning gætu athugað loftræstinguna hjá sér, í samræmi við tilmæli WHO; veitingastaðir gætu lagt aukna áherslu á að þjóna til borðs utandyra, eins og mælst hefur verið til í þýsku borginni München; og fjölskyldur og vinahópar sem vilja eiga góð stund saman gætu slegið upp veislu í einka- eða almenningsgarði í stað heimahúss, líkt og CDC hvetur fólk til að gera.

Almenningur verður þó ekki meðvitaður um áhættuþættina nema það sé gert á skýran og skipulegan hátt, rétt eins og skilaboðin um 2 metra regluna og handþvott eru endurtekin dag eftir dag. Þó bent hafi verið á sértækar aðstæður er varða áhættuþætti er að mínu mati einnig þörf á almennum sóttvarnarskilaboðum um þá. Hvort skilaboð á borð við Avoid the Three C’s henti vel á Íslandi skal ég ekki segja, en ég tók að mér að þýða upplýsingamynd WHO yfir á íslensku og er hverjum sem er frjálst að deila henni. Þetta er í það minnsta dæmi um það hvernig hægt er að koma sóttvarnarskilaboð til skila á fjölbreyttari máta.

Auðmýkt

Í ræðu sinni á föstudaginn sagði heilbrigðisráðherra að nú „vitum miklu meira um þessa veiru en við vissum fyrir mánuði og við þurfum að hafa auðmýktina og traustið, hvert á öðru og samfélaginu til þess að skipta um skoðun og taka nýjar ákvarðanir.” Í ljósi þess er rétt að rifja upp hvað við höfum lært um veiruna á þessum rúma hálfa ári. Í fyrsta lagi höfum við lært að snertismit eru ekki jafn algeng smitleið og við héldum í fyrstu og að sama skapi er handþvottur og þrif á sameiginlegum snertifletum því ekki eins mikilvægar sóttvarnir og við héldum, en sjálfsögðu er rétt að halda áfram að minna fólk á að þvo sér um hendurnar. Í öðru lagi höfum við lært að veiran dreifist aðallega með hópsmitum þar sem lítill fjöldi sýktra orsakar stóran hluta smita. Stöðvun hópsmita hefur því mun meira vægi í baráttunni við veiruna heldur en að koma í veg fyrir stöku smit. Í þriðja lagi höfum við lært að hættan á hópsmiti eykst við tilteknar aðstæður og þá helst þar sem mikill fjöldi manns safnast saman í lokuðum rýmum og á í nánum samskiptum. Að upplýsa almenning um þá áhættuþætti, sem aðra, getur því skipt sköpum. Með nýjum og skýrum skilaboðum væri hægt að fá almenning til að nálgast sóttvarnir í víðara samhengi, sem getur hæglega leitt til færri smita en ella.

Með framangreint í huga biðla ég af auðmýkt til heilbrigðisráðherra og annarra heilbrigðisyfirvalda á borð við Landlækni og Almannavarna að skoða hvort ekki sé þörf á örlítið breyttum sóttvarnaráherslum. Í það minnsta þurfum við að horfast í auga við það að hundrað milljón handþvottar munu ekki leggja COVID-19 að velli.

Höfundur er kóviti.