„Alvarleg vanræksla og mistök“ hjúkrunarheimilis í aðdraganda andláts manns Atli Ísleifsson skrifar 19. október 2022 13:54 Í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins er niðurstaða málsmeðferðar embættis landlæknis staðfest. Stjr Heilbrigðisráðuneytið hefur staðfest málsmeðferð embættis landlæknis í máli þar sem aðstandandur látins manns kvörtuðu til landlæknis vegna meðferðar sem manninum hafi verið veitt á hjúkrunarheimili síðasta rúma ár ævi hans. Embætti landlæknis hafði komist að þeirri niðurstöðu að „alvarleg vanræksla og mistök“ hefðu átt sér stað þegar manninum var veitt heilbrigðisþjónusta, mánuðina fyrir andlátið. Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið. Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Innlent Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins Innlent Falsað myndband af kennara og nemanda fór í dreifingu Innlent Starfsmenn Kubbs og Terra grunaðir um samráð Innlent Pallborðið: Stungið höfðinu í sandinn í tuttugu ár Innlent Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Innlent Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Innlent Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Innlent Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda Innlent „Ísrael mun missa allan stuðning“ Erlent Fleiri fréttir „Þá erum við að tala um 60 milljarða í töpuðum útflutningstekjum“ Kvíðið starfsfólk, handtökur og fornminjafundur Starfsmenn Kubbs og Terra grunaðir um samráð Lúkas Geir áfrýjar eins og hinir tveir Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda Landsnet fagnar sigri í baráttu við landeigendur Falsað myndband af kennara og nemanda fór í dreifingu Nýr lögreglustjóri á Austurlandi verði skipaður á allra næstu dögum Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins „Við finnum fyrir mikilli spennu frá heimsbyggðinni“ Verktakar hafi greinilega nóg því þeir kjósi frekar að bíða en lækka Pallborðið: Stungið höfðinu í sandinn í tuttugu ár Guðmundur til ráðherra og framkvæmdastjóri HK tekur við Sjaldan eins erfitt að kaupa fasteign og konur undirbúa verkfall Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Embættismenn sitji að hámarki í fjórtán ár og aðstoðarmenn hætti fyrir kosningar Engin lausn og ákveðin sjálfsblekking að banna börnum að nota tölvuleiki Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Kröfur kvennaárs komnar í innheimtu og gjalddaginn fallinn Segir tilvalin íbúðasvæði opnast með Sundabraut Niðurrif hafið á gamla Morgunblaðshúsinu Næstum öllum sagt upp hjá dótturfélagi Play „Ég skoðanakúgaði sjálfa mig í þágu friðar og þæginda félagslega“ Burðardýr fengu þungan dóm fyrir kókaínsmygl Skora á ráðherra og segir skjaldborg slegið um vændiskaupendur Fresta fundi til tíu í fyrramálið Stórskemmtilegur innhringjandi og óhefðbundin útför Viðgerð muni taka einhverja mánuði Sjá meira
Þetta kemur fram í úrskurði heilbrigðisráðuneytisins sem féll fyrr í mánuðinum, en hjúkrunarheimilið, sem ekki er greint á nafn, hafði þá kært málsmeðferð embættis landlæknis til ráðuneytisins. Byggði kæra hjúkrunarheimilisins á því að andmælaréttar hefði ekki verið gætt og að rökstuðningur í niðurstöðu embættisins væri ófullnægjandi. Í úrskurðinum kemur fram að aðstandendur mannsins hafi í apríl 2018 kvartað til embættis landslæknis þar sem segir að alvarleg vanræksla hefði átt sér stað í tengslum við lyfjagjöf, hjúkrun og næringu frá ágúst 2016 til desember 2017 þegar maðurinn lést. Ýmist hefði gleymst að gefa manninum lyf eða hafa þau í réttu formi, auk þess sem lyfjagjöf hefði dregist úr hófi. Þá sagði að maðurinn hefði ítrekað sætt ólöglegri lyfjaþvingun. Lá sárkvalinn mjaðmargrindarbrotinn Ennfremur vildu aðstandendur meina að alvarleg vanræksla hefði orðið eftir að maðurinn féll í lok nóvember 2017. Hann hafi ekki verið fluttur á bráðamóttöku „heldur legið sárkvalinn í tvo sólarhringa áður en hann hafi verið fluttur, að kröfu aðstandenda, þann 1. desember 2017 á spítala.“ Þá hafi komið í ljós að maðurinn hafi verið mjaðmagrindarbrotinn og hafi hann látist af afleiðingum slyssins. Kvörtun aðstandenda beindist að hjúkrunarheimilinu sem heilbrigðisstofnun, en einnig að hjúkrunarforstjóra, tveimur læknum, deildarstjóra og hjúkrunarfræðingi sem heilbrigðisstarfsmönnum. Leitaði til óháðs sérfræðings Við meðferð málsins leitaði embætti landlæknis til óháðs sérfræðings á sviði endurhæfingar og heimilislækninga og var komist að þeirri niðurstöðu að mistök hefðu átt sér stað varðandi lyfjagjöf, þar sem fyrirkomulag lyfjafyrirmæla hefði verið ófullnægjandi. Þá hefðu fyrirmælum og ráðleggingum um lyfjagjafir ekki verið fylgt. „Aukalyfjaskammtar hafi endurtekið verið gefnir án fyrirmæla þrátt fyrir ábendingar um oflyfjun. Taldi embættið einnig að mistök hefðu átt sér vegna fyrrgreinds falls, en greining á lærleggsbroti hefði verið ófullnægjandi. Þá hefði starfsfólk [hjúkrunarheimilisins] vanrækt að bregðast eðlilega við versnandi ástandi [mannsins] eftir fallið. Að mati embættisins hafi starfsfólk enn fremur vanrækt að hafa eftirlit með og fylgja eftir næringu og næringarástandi [mannsins]. Komst embætti landlæknis að þeirri niðurstöðu að um alvarleg mistök og vanrækslu hefði verið að ræða á hjúkrunarheimilinu við veitingu heilbrigðisþjónustu í tilviki [mannsins].“ Málsmeðferð landlæknis staðfest Í umfjöllun ráðuneytisins um andmælarétt kemur fram í úrskurðinum að ráðuneytið taki ekki undir sjónarmið hjúkrunarheimilisins heldur hafi þeir aðilar sem kvörtunin sneri að haft fullnægjandi upplýsingar um málið og fengið tækifæri til að tjá sig um það áður en embætti landlæknis gaf út álit. „Hvað rökstuðning embættis landlæknis varðaði var það mat ráðuneytisins að í tveimur töluliðum í áliti embættisins hefði rökstuðningur ekki verið nægjanlega greinargóður. Að virtum frekari rökstuðningi í áliti embættisins, sem og gögnum málsins, taldi ráðuneytið þó ekki tilefni til að ómerkja málsmeðferð embættisins vegna þessa annmarka. Var málsmeðferð embættis landlæknis í málinu staðfest,“ segir um úrskurð ráðuneytisins. Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Veistu meira um málið? Vísir tekur við öllum ábendingum á ritstjorn@visir.is. Fullum trúnaði er heitið.
Heilbrigðismál Hjúkrunarheimili Eldri borgarar Mest lesið Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Innlent Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins Innlent Falsað myndband af kennara og nemanda fór í dreifingu Innlent Starfsmenn Kubbs og Terra grunaðir um samráð Innlent Pallborðið: Stungið höfðinu í sandinn í tuttugu ár Innlent Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Innlent Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Innlent Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Innlent Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda Innlent „Ísrael mun missa allan stuðning“ Erlent Fleiri fréttir „Þá erum við að tala um 60 milljarða í töpuðum útflutningstekjum“ Kvíðið starfsfólk, handtökur og fornminjafundur Starfsmenn Kubbs og Terra grunaðir um samráð Lúkas Geir áfrýjar eins og hinir tveir Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda Landsnet fagnar sigri í baráttu við landeigendur Falsað myndband af kennara og nemanda fór í dreifingu Nýr lögreglustjóri á Austurlandi verði skipaður á allra næstu dögum Gagnrýna lítinn fyrirvara á skipulagi kvennafrídagsins „Við finnum fyrir mikilli spennu frá heimsbyggðinni“ Verktakar hafi greinilega nóg því þeir kjósi frekar að bíða en lækka Pallborðið: Stungið höfðinu í sandinn í tuttugu ár Guðmundur til ráðherra og framkvæmdastjóri HK tekur við Sjaldan eins erfitt að kaupa fasteign og konur undirbúa verkfall Titringur í hreppnum vegna lögheimilisflutninga Sigmundur seinn: „Er þingmaðurinn í salnum?“ Halla tekur sér frí og vill að karlmenn axli ábyrgð Embættismenn sitji að hámarki í fjórtán ár og aðstoðarmenn hætti fyrir kosningar Engin lausn og ákveðin sjálfsblekking að banna börnum að nota tölvuleiki Stöðugleiki norðlægrar hringrásar skammgóður vermir fyrir Ísland Kröfur kvennaárs komnar í innheimtu og gjalddaginn fallinn Segir tilvalin íbúðasvæði opnast með Sundabraut Niðurrif hafið á gamla Morgunblaðshúsinu Næstum öllum sagt upp hjá dótturfélagi Play „Ég skoðanakúgaði sjálfa mig í þágu friðar og þæginda félagslega“ Burðardýr fengu þungan dóm fyrir kókaínsmygl Skora á ráðherra og segir skjaldborg slegið um vændiskaupendur Fresta fundi til tíu í fyrramálið Stórskemmtilegur innhringjandi og óhefðbundin útför Viðgerð muni taka einhverja mánuði Sjá meira
Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda Innlent
Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda
Kvenleiðtogar á kvennafrídegi: Kristrún með fjölskyldunni, Inga vill kíkja á Arnarhól og Þorgerður með í baráttuanda Innlent