Opið bréf til forsvarsmanna Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi: Afsökunarbeiðni eða kæru takk Hlédís Sveinsdóttir skrifar 17. september 2019 14:44 Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir Viltu birta grein á Vísi? Sendu okkur póst. Senda grein Akranes Heilbrigðismál Hlédís Sveinsdóttir Heilbrigðisstofnun Vesturlands Mest lesið Ógnin sem við sjáum ekki – Hið falda tungumál ungu kynslóðarinnar á netinu Birgitta Þorsteinsdóttir Skoðun Vanhæfur Sjálfstæðisflokkur Dóra Björt Guðjónsdóttir Skoðun Myllan sem mala átti gull Andrés Kristjánsson Skoðun Fé án hirðis Þorvaldur Lúðvík Sigurjónsson Skoðun Pírati pissar í skóinn sinn Helgi Áss Grétarsson Skoðun Fáum presta aftur inn í skólana Rósa Guðbjartsdóttir Skoðun Goðsögnin um UFS-sjóði sem róttækar „woke"- fjárfestingar Már Wolfgang Mixa Skoðun Rösk og reiðubúin fyrir landsbyggðina Hópur Röskvuliða Skoðun Framtíð Öskjuhlíðar Magnea Gná Jóhannsdóttir Skoðun Kynlíf veldur einhverfu: Opið bréf til Háskóla Íslands og fjölmiðla Guðlaug Svala Kristjánsdóttir,Margrét Oddný Leópoldsdóttir Skoðun Skoðun Skoðun Mannúð og hugrekki - gegn stríðsglæpum og þjóðarmorði Ólafur Ingólfsson skrifar Skoðun Framtíð menntunar – byggjum á trausti, ekki tortryggni Helga Kristín Kolbeins skrifar Skoðun Fé án hirðis Þorvaldur Lúðvík Sigurjónsson skrifar Skoðun Gæludýr geta dimmu í dagsljós breytt Kolbrún Áslaugar Baldursdóttir skrifar Skoðun Myllan sem mala átti gull Andrés Kristjánsson skrifar Skoðun Sjö mýtur um loftslagsbreytingar Kristinn Már Hilmarsson,Elva Rakel Jónsdóttir skrifar Skoðun Pírati pissar í skóinn sinn Helgi Áss Grétarsson skrifar Skoðun Ógnin sem við sjáum ekki – Hið falda tungumál ungu kynslóðarinnar á netinu Birgitta Þorsteinsdóttir skrifar Skoðun Fáum presta aftur inn í skólana Rósa Guðbjartsdóttir skrifar Skoðun Rösk og reiðubúin fyrir landsbyggðina Hópur Röskvuliða skrifar Skoðun Icelandic Learning is a Gendered Health Issue Logan Lee Sigurðsson skrifar Skoðun Goðsögnin um UFS-sjóði sem róttækar „woke"- fjárfestingar Már Wolfgang Mixa skrifar Skoðun Framtíð Öskjuhlíðar Magnea Gná Jóhannsdóttir skrifar Skoðun Vanhæfur Sjálfstæðisflokkur Dóra Björt Guðjónsdóttir skrifar Skoðun Mælt fyrir miklum kjarabótum öryrkja og aldraðra Inga Sæland skrifar Skoðun Mannréttindabrot og stríðsglæpir Rússa í Úkraínu Erlingur Erlingsson skrifar Skoðun Áskorun til Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga og Háskóla Íslands Ríkharður Ólafsson,Styrmir Hallsson skrifar Skoðun Ákvarðanir teknar í Reykjavík – afleiðingarnar skella á okkur Hópur Framsóknarmanna í sveitarstjórnum skrifar Skoðun Snjallborgin eða Skuggaborgin Reykjavík: Gervigreindarknúið höfuðborgarsvæði Björgmundur Örn Guðmundsson skrifar Skoðun Getur Sturlunga snúið aftur? Leifur B. Dagfinnsson skrifar Skoðun Vaka stendur með Menntavísindasviði í verki Gunnar Ásgrímsson skrifar Skoðun Vorbókaleysingar Henry Alexander Henrysson skrifar Skoðun Er þetta í alvöru umdeild skoðun fámenns hóps? Snorri Másson skrifar Skoðun Liðveisla fyrir öll Atli Már Haraldsson skrifar Skoðun Réttur til endurtektarprófa: Jafnræði í námi fyrir alla stúdenta Vera Mist Magnúsdóttir,Guðlaug Eva Albertsdóttir skrifar Skoðun Að standa við stóru orðin Guðmundur Ari Sigurjónsson skrifar Skoðun Aðför að landsbyggðinni – og tilraun til að slá ryki í augu almennings Ingibjörg Isaksen skrifar Skoðun Deyr mjólkurkýrin ef eigandi hennar fær eitt viðbótar mjólkurglas? Þórður Snær Júlíusson skrifar Skoðun Kynlíf veldur einhverfu: Opið bréf til Háskóla Íslands og fjölmiðla Guðlaug Svala Kristjánsdóttir,Margrét Oddný Leópoldsdóttir skrifar Skoðun Ég virði þig og þín mörk, virðir þú mig og mín mörk ? Rakel Linda Kristjánsdóttir skrifar Sjá meira
Kæru forsvarsmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands (HVE). Nú hefur ríkið loks gengist við mistökum og gáleysi í fæðingu dóttur minnar sem fram fór á stofnun ykkar á Akranesi þann 3. janúar 2011 sem og mistökum og gáleysi eftir fæðinguna. Málið skiptist í þrennt 1) Mistök og gáleysi í fæðingu: Mannleg mistök sem erfitt er að koma í veg fyrir og fyrirgefning möguleg á réttum forsendum. 2) Mistök og gáleysi eftir fæðingu: Barn ekki flutt undir eins á Vökudeild heldur tekin áhætta á kostnað þess. 3) Skjalafals: Sjúkraskrá frá fæðingunni (samtímaskrá) breytt áður en yfirmaður kvennadeildar sendi hana til landlæknis í lok janúar 2011. Þarna var skjal hreinlega falsað til að fegra hlut spítalans. Auk þess sem atvikaskráning, skráð af sama lækni og einnig send Landlækni af sama tilefni, var uppfull af rangfærslum og upploginni atburðarás. Nú hef ég fengið fyrstu tvö atriðin viðurkennd að fullu. Í stóra samhenginu er það þó skjalafalsið sem er alvarlegast. Það eru ekki mistök sem gerð eru óvart heldur einhverskonar brotavilji að baki. Skjalafalsið var á sínum tíma kært til lögreglu en fyrntist þar. Ég hef engan sérstakan áhuga á að kæra einstaka starfsmann lögreglu fyrir afglöp í starfi né þann heilbrigðisstarfsmann sem falsaði skýrsluna. Mig langar til að kerfið í heild breytist og hvernig við tökum á alvarlegum atvikum innan heilbrigðiskerfisins. Skjalafals og rangfærlsur valda ekki bara sjúklingum og/eða aðstandendum gríðarlegum óþægindum og gera uppgjör og alla úrvinnslu atviks mun erfiðari. Starfsfólk sem veldur óvart alvarlegu atviki/slysi situr einnig uppi með óuppgerðan sársauka. Til dæmis er brottfall ljósmæðra eftir alvarlegt atvik í starfi staðreynd. Af hverju upplifa ljósmæður sig einar í áfallinu og að þær fái ekki stuðning? Eins og kom fram í niðurstöðum rannsóknar sem Jóhanna Ólafsdóttir ljósmóðir gerði og birt var fyrr á árinu. Norsk hjón Birgit and Olaf Holen Skjelsvold misstu sitt fyrsta barn vegna læknamistaka. Læknirinn Stian Westad fékk rými til að taka ábyrgð á mistökum sínum og biðjast fyrirgefningar. Hann íhugaði að hætta sem læknir eftir mistökin og ekki ólíklegt að hann hefði hætt hefði hann ekki fengið að gera slysið fullkomlega heiðarlega upp. Hann starfar ennþá sem læknir og hann tók á móti öðru barni þeirra hjóna. Þá hefur hann ásamt Birgit verið með erindi á ráðstefnu í Noregi sem snýr að öryggi sjúklinga. Það er sem sagt verið að læra af þessari hræðilegu reynslu þeirra beggja. Það er að sjálfsögðu ekki sjálfgefið að sjúklingur/aðstandandi fyrirgefi. En fyrirgefningarbeiðni opnar þó allavega á möguleikann auk þess sem í því hlýtur að felast frelsi fyrir þann sem veldur slysinu. Skjalafals, rangfærlsur og aðrir tilburðir til þöggunar atviks eru ekki bara dýrkeyptar sjúklingum og/eða aðstandendum. Við sem samfélag erum að tapa góðu fólki og dýrmætri reynslu úr heilbrigðiskerfinu eins og tekið er á þessum málum í dag. Skjalafals og þöggun innan heilbrigðiskerfis er ekki einkamál, þetta varðar okkur öll. Hvað varðar mitt mál má segja að í raun feli það í sér viðurkenningu á skjalafalsi að ríkið skuli gangast við mistökum og gáleysi í tvígang þó hvergi komi það fram í gögnum sem Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi sendi frá sér vegna fæðingarinnar. Í þeim gögnum var reynt að kenna naflastreng barnsins um ásamt fleiru. Óbein viðurkenning er bara ekki nóg ef kerfið á að breytast. Meira þarf til. Mig langar því að óska eftir opinberri afsökun frá Heilbrigðisstofnun Vesturlands Akranesi á því hvernig tekið var á máli mínu, á rangfærslunum, á því hvernig atvinna aðstandenda var dreginn inn í atburðarásina, hvernig gögn sem send voru Landlækni vegna fæðingarinnar voru fölsuð. Að öðrum kosti óska ég eftir því að verða kærð fyrir meiðyrði. Þannig getur rannsókn á skjalafalsinu haldið áfram. Verði ég hvorki kærð né beðin afsökunar lít ég svo á að við séum öll sammála um að skjalafals hafi átt sér stað en yfirmenn Heilbrigðisstofnunar Vesturlands Akranesi hafi enn ekki það hugrekki sem til þarf til að bregðast heiðarlega við og breyta kerfinu til hins betra. Virðingarfyllst, Hlédís Sveinsdóttir
Ógnin sem við sjáum ekki – Hið falda tungumál ungu kynslóðarinnar á netinu Birgitta Þorsteinsdóttir Skoðun
Kynlíf veldur einhverfu: Opið bréf til Háskóla Íslands og fjölmiðla Guðlaug Svala Kristjánsdóttir,Margrét Oddný Leópoldsdóttir Skoðun
Skoðun Ógnin sem við sjáum ekki – Hið falda tungumál ungu kynslóðarinnar á netinu Birgitta Þorsteinsdóttir skrifar
Skoðun Áskorun til Félags íslenskra hjúkrunarfræðinga og Háskóla Íslands Ríkharður Ólafsson,Styrmir Hallsson skrifar
Skoðun Ákvarðanir teknar í Reykjavík – afleiðingarnar skella á okkur Hópur Framsóknarmanna í sveitarstjórnum skrifar
Skoðun Snjallborgin eða Skuggaborgin Reykjavík: Gervigreindarknúið höfuðborgarsvæði Björgmundur Örn Guðmundsson skrifar
Skoðun Réttur til endurtektarprófa: Jafnræði í námi fyrir alla stúdenta Vera Mist Magnúsdóttir,Guðlaug Eva Albertsdóttir skrifar
Skoðun Aðför að landsbyggðinni – og tilraun til að slá ryki í augu almennings Ingibjörg Isaksen skrifar
Skoðun Deyr mjólkurkýrin ef eigandi hennar fær eitt viðbótar mjólkurglas? Þórður Snær Júlíusson skrifar
Skoðun Kynlíf veldur einhverfu: Opið bréf til Háskóla Íslands og fjölmiðla Guðlaug Svala Kristjánsdóttir,Margrét Oddný Leópoldsdóttir skrifar
Ógnin sem við sjáum ekki – Hið falda tungumál ungu kynslóðarinnar á netinu Birgitta Þorsteinsdóttir Skoðun
Kynlíf veldur einhverfu: Opið bréf til Háskóla Íslands og fjölmiðla Guðlaug Svala Kristjánsdóttir,Margrét Oddný Leópoldsdóttir Skoðun