Að byrja á röngum enda – víta­hringur vímu­efna­vanda, af­brota og refsinga

Sem hjúkrunarfræðinemi árið 2018 hóf ég að starfa með fólki sem glímir við alvarlegan vímuefnavanda. Á deildinni lá maður með alvarlega sýkingu sem notaði vímuefni í æð. Honum var gert ljóst hversu skaðleg notkun hans væri og að hann yrði að hætta áður en hann missti útlim eða jafnvel lífið. Hann var skammaður fyrir að fara ekki eftir ráðleggingum og lofaði ítrekað að hætta, en raunin varð aldrei sú. Ég átti erfitt með að horfa upp á fullorðna manneskju skammaða og velti því fyrir mér hvort sömu nálgun væri beitt við annars konar vanda. Á einni kvöldvaktinni sá ég hann taka fram ljósmynd undan koddanum sínum. Á myndinni var ungur sonur hans og hann kyssti myndina góða nótt. Það var þá sem ég áttaði mig á því að vandinn væri miklu flóknari en ég hafði gert mér grein fyrir. Það hafði lítið upp á sig að minna hann sífellt á hversu alvarleg hegðun hans væri. Eins og hann vissi það ekki? Hvers vegna ætti einstaklingur að hætta að nota vímuefni vegna sýkingar ef hann getur ekki hætt fyrir barnið sitt? 

Þetta mál finnst mér einkennandi fyrir nálgun okkar á vandanum í stærra samhengi. Hún kemur ekki frá vondum stað, heldur sprettur hún af takmarkaðri þekkingu á eðli vandans. Hvenær hefur það virkað að skamma sálrænan vanda úr fólki? Í dag vitum við að helsta einkenni vímuefnavanda er áframhaldandi notkun þrátt fyrir alvarlegar afleiðingar. Vandinn á sér oft rætur í áföllum, erfiðum uppvexti, geðrænum vanda og félagslegum aðstæðum og verður til í flóknu samspili einstaklings og umhverfis. Þekking og viðhorf okkar hafa lengi mótast af glæpavæðingu, stimplun og jaðarsetningu, sem bitna á fólki með vímuefnavanda og móta um leið hvernig samfélagið tekur á vandanum.

Árið 2024 hóf ég störf við að veita geðþjónustu í fangelsum landsins. Áður starfaði ég í tvö ár í skaðaminnkunarúrræðum, þar sem fólki er veitt þjónusta á meðan það notar vímuefni, með áherslu á öryggi, umhyggju og lífsgæði. Flestir sem ég kynntist þar höfðu reynslu af fangelsisvist. Þeir komu gjarnan úr afplánun í betra líkamlegu ástandi: höfðu nærst, sofið og búið við rútínu. Sumir höfðu unnið, lokið áföngum í skóla og sinnt meðferðarstarfi. Ég átti erfitt með að skilja hvers vegna margir fóru samt aftur í sama farið. Þeir fóru aftur að nota vímuefni í æð, lentu í ótryggum aðstæðum, frömdu afbrot til að verða sér úti um næsta skammt og misstu tengslin sem þeir höfðu byggt upp. Eftir að hafa starfað innan fangelsanna skil ég það betur. 

Þar verð ég sífellt vitni að sömu aðferðum til að ná tökum á vandanum, sem byggja á forræðishyggju, eftirliti og refsingum og skömm verður hluti af meðferðinni. Rétt eins og á spítalanum er einhvern veginn ætlast til þess að einstaklingar nái bata án þess að viðeigandi aðstoð sé veitt, í umhverfi þar sem takmörkuð sérþekking eða jafnvel grunnþekking á vandanum er til staðar. En rétt eins og það virkaði ekki að skamma vímuefnavandann úr manninum með sýkinguna, virkar heldur ekki að einfaldlega senda fólk í þessari stöðu í „skammarkrókinn“. 

Fangelsi eru ekki vímuefnameðferð. Fólk fer ekki í fangelsi vegna þess að það er tilbúið að vinna með vímuefnavandann sinn, heldur vegna afleiðinga hans. Vímuefnanotkun stöðvast ekki innan veggja fangelsa og það á við víða um heim, þrátt fyrir endurteknar tilraunir til að koma í veg fyrir hana. Fangar eru til dæmis reglulega látnir afklæðast að fullu, beygja sig og hósta fyrir framan fangaverði. Við getum ímyndað okkur sálrænu áhrifin af því og um leið má spyrja hvort þetta komi í raun í veg fyrir að vímuefni berist inn eða ýti jafnvel undir enn áhættusamari leiðir. Komist upp um vímuefnanotkun er beitt refsingum á borð við einangrun, þar sem fólk er lokað inni í klefa 23 klukkustundir á sólarhring, og takmörkun heimsókna, sem bitnar ekki síður á þeim sem standa fanganum næst. Undir yfirborðinu leynast enn verri afleiðingar, sem kerfið veldur ekki beint, en eru afurð þess. Örvæntingin við að verða sér úti um vímuefni í umhverfi sem byggir á eftirliti og refsingum hefur sínar eigin afleiðingar. Feluleikurinn eykst, aðferðirnar verða áhættusamari, skuldirnar hærri og þröskuldurinn fyrir því sem fólk er tilbúið að gera fyrir næsta skammt lægri. Í þessum heimi gilda reglur sem við hin, sem höfum ekki þurft að lifa í, erum of saklaus til að skilja. Við erum því ekki aðeins að horfast í augu við þörfina fyrir að deyfa fortíðina með vímuefnum, heldur einnig núverandi aðstæður. Og á meðan öllu þessu stendur spyrjum við okkur: Af hverju er þetta ekki að virka?

Þessum aðferðum er beitt á einstaklinga sem yfirleitt upplifa veruleikann, litaðan af fyrri reynslu, oft of sársaukafullan til að takast á við hann ódeyfðir. Viðhorf á borð við „ég er einskis virði“, „ég er byrði“, „ég er ekki elskuverður“ og „ég get ekki náð árangri“ hafa rist djúpt í sálarlíf einstaklinga frá unga aldri. Og við höfum byggt upp kerfi sem viðheldur þessum viðhorfum. Fangelsisvist sendir fólki meðal annars þau skilaboð að það tilheyri hópi glæpamanna sem eigi ekki samleið með samfélaginu. Það sorglega er að yfirleitt er betra að tilheyra þeim hópi en engum. Ef ég eyddi nokkrum árum í sundbúðum yrði ég eflaust nokkuð góð í að synda. Á sama hátt verður fólk sem dvelur árum saman í fangelsi gott í því að lifa utan þess samfélags sem við ætlumst til að það snúi aftur til. Það verður hluti af sjálfsmyndinni. Þess vegna þurfum við að hjálpa fólki að breyta þeim viðhorfum sem reynslan hefur mótað, í umhverfi þar sem hlustað er á það og því gert grein fyrir að það glími við þekkt vandamál, ekki að það sjálft sé vandamálið. Sjáum svo hvað gerist.

Þótt þessar aðgerðir megi réttlæta með lögum og reglum þurfum við að spyrja okkur hvort þær skili tilætluðum árangri eða viðhaldi þess í stað vítahringnum. Meðferð mannsins með sýkinguna endaði með því að honum var vísað á dyr. Hann var ekki til staðar þegar sýklalyfin voru gefin, því hann var upptekinn við að verða sér úti um vímuefni eða nota þau. Hann fékk því hvorki viðeigandi meðferð við sýkingunni né vímuefnavandanum. Við getum byrjað á því að endurskoða markmið kerfanna, sem eru oft allt önnur en markmið þeirra sem þurfa á aðstoðinni að halda. Ég velti fyrir mér hvort markmið starfsfólksins hafi verið að „lækna“ vímuefnavandann, á meðan hans eina markmið var að fá meðferð við sýkingunni. Gáfum við honum mögulega þau skilaboð að hann væri ekki verðugur lífsnauðsynlegrar meðferðar nema hann hætti að nota vímuefni? Ef við erum raunsæ sjáum við að aðstæður bjóða ekki alltaf upp á það háleita markmið að fólk hætti vímuefnanotkun. Markmið eins og að gera hvern dag bærilegri, bæta við góðum stundum, byggja upp tengsl og traust og draga úr skaða geta verið raunhæfari. Þau gera okkur líka kleift að sjá árangur í öðru ljósi.

Það sem ég legg til er ekki einföld lausn heldur breyting á því hvar við byrjum: að sjá manneskjuna á bak við hegðunina, leggja fordóma til hliðar og mæta henni af virðingu, skilningi og umhyggju í stað pressu og skammar. Breytinga er þörf í stefnumótun og löggjöf, til dæmis með afglæpavæðingu og víðtækari innleiðingu skaðaminnkunar. En á meðan getur hvert og eitt okkar byrjað á því að breyta eigin nálgun: viðhorfi, viðmóti, orðalagi og framkomu. Eitthvað virðumst við sem samfélag óttast, því það ríkir tregða til breytinga. Hvað óttumst við að gerist ef við mætum fólki sem notar vímuefni með umhyggju, hlýju og virðingu? Að við séum að samþykkja hegðunina? Eða gæti verið að við séum að samþykkja manneskjuna? Mikilli orku og fjármagni er varið í að hindra vímuefnanotkun og refsa fyrir hana. Þeim kröftum mætti frekar beina að því að byggja upp líf fólks, styrkja tengsl og draga úr skaða og þannig draga úr þörfinni sem liggur að baki skaðlegri vímuefnanotkun. Ef við viljum rjúfa vítahring vímuefnavanda, afbrota og fangelsisvistar þurfum við að spyrja okkur hvort við séum að byrja á röngum enda.

Þarf fólk að ná tökum á vanda sínum svo að líf þess geti orðið betra, eða getur líf þess orðið betra og þannig nær það betri tökum á vanda sínum?

Höfundur er hjúkrunarfræðingur í geðteymi fangelsa