Varð­hundar kerfisins

Nú styttist í alþingiskosningar og meðal mikilvægustu málanna eru sem fyrr heilbrigðismálin. Þau eru einn stærsti útgjaldaliður ríkissjóðs og fer um þriðja hver króna skattgreiðenda í heilbrigðiskerfið. Í almennri umræðu um stjórn landsins leggja allir áherslu á mikilvægi heilbrigðismála en sjaldnast er fyrir að fara efnislegri umræðu um hvað raunverulega má gera betur og hvar skórinn kreppir. Full ástæða er til að ræða stöðu nýsköpunar og nýrra tæknilausna í heilbrigðiskerfinu. Ef rétt er á haldið, getur heilbrigðistækni létt álagi af heilbrigðisstarfsmönnum, stytt biðlista og stórbætt þjónustu við landsmenn.

Fæstir hafa þó farið varhluta af umræðu um þær víðtæku aðgangshindranir af hálfu hins opinbera sem mætt hafa nýsköpunarfyrirtækjum á sviði heilbrigðis- og heilbrigðistæknimála.

Athyglisvert er að rýna vegferð stofnana hins opinbera í málaflokknum undanfarin ár, sérstaklega með hliðsjón af því hlutverki sem hinu opinbera heilbrigðiskerfi er ætlað að gegna, að þjónusta skattgreiðendur með bestu heilbrigðisþjónustu sem völ er á og efla lýðheilsu landsmanna.

Heilbrigðislausnir

Embætti landlæknis leikur lykilhlutverk í heilbrigðiskerfinu. Á síðustu misserum hefur heilbrigðisráðuneytið fellt úr gildi þó nokkrar ákvarðanir embættisins um synjun leyfis til ýmissa aðila. Þá eru fleiri ákvarðanir embættisins sem bíða endurskoðunar ráðuneytisins.

Tvær ákvarðanir embættis landlæknis er þó vert að rifja sérstaklega upp, en í báðum ákvörðununum hafði landlæknir synjað nýsköpunarfyrirtækjum um starfsleyfi sem hugðust bjóða upp á nýjungar í heilsutengdri þjónustu til einstaklinga. Annað fyrirtækið hugðist bjóða upp á blóðmælingar til einstaklinga sem vildu fylgjast sjálfir með líkamlegri heilsu sinni, m.a. í fyrirbyggjandi skyni. Landlæknir synjaði um leyfi á þeirri forsendu að starfsemin uppfyllti ekki skilyrði um faglegar lágmarkskröfur með vísan til þess að „ómarkviss blóðrannsóknarstarfsemi án klínískrar réttlætingar“ gæti leitt af sér „ýmsar óæskilegar afleiðingar og sóun“, þar með talið óþarfan heilsukvíða. Hitt fyrirtækið vildi bjóða einstaklingum upp á skimanir með myndgreiningartækni. Landlæknir synjaði fyrirtækinu m.a. á þeim grundvelli að einstaklingar „gætu upplifað falskt öryggi vegna hættu á falskt neikvæðri niðurstöðu“ og að einstaklingar með einkenni freistuðust jafnvel til að leita í „rangar rannsóknir“. Niðurstaða ráðuneytisins í báðum úrskurðunum var á þá leið að svigrúm landlæknis til að setja kröfur að þessu leyti væri takmarkað og slíkar kröfur yrðu ekki settar nema sýnt væri fram á að öryggi sjúklinga, og þar með lífi þeirra eða heilsu, stafaði bein ógn af starfseminni – synjun landlæknis yrði ekki byggð á vangaveltum um mögulegan heilsukvíða eða frekari rannsóknir í kjölfar blóðrannsóknar.

Verður að telja sérstakt að landlæknir telji að einstaklingar eigi ekki að hafa frelsi til að afla sjálfir upplýsinga um eigið heilsufar, án aðkomu læknis og þá einhvers konar „klínískrar réttlætingar“, með þeim rökum að fólk gæti hugsanlega fengið heilsukvíða. Velta má því fyrir sér hvort sérhagsmunaaðilar sem fyrir voru á fleti hafi beitt sér fyrir málalyktum á vettvangi landlæknis.

Heilbrigðistækni

Talsvert hefur gengið á undanfarin ár í málum er varða heilbrigðistæknilausnir og tilraunir nýrra aðila til að komast inn á markaðinn. Einrómur er meðal þeirra nýsköpunarfyrirtækja sem vilja bjóða fram nýjar hugbúnaðarlausnir að þeim er ýmist meinað eða gert erfitt um vik af hálfu hins opinbera að tengjast þeim stóru hugbúnaðarkerfum sem fyrir eru á markaði, m.a. sökum þess að kerfin eru öll í eigu einkaaðila á markaði, Origo hf. (nú Helix). Hefur það vakið tortryggni og vantraust að fyrirtæki neyðist þannig til að veita markaðsráðandi einkaaðila á markaði, í beinni samkeppni við minni nýsköpunarfyrirtæki, upplýsingar til að geta tengst stórum kerfum í eigu stóra keppinautarins.

Árið 2022 var kveðinn upp tímamótaúrskurður hjá kærunefnd útboðsmála í máli nr. 8/2021, þar sem embætti landlæknis var gert að greiða stjórnvaldssekt vegna endurtekinna og reglulegra viðskipta við Origo hf. yfir margra ára tímabil án útboðs, í andstöðu við lög um opinber innkaup. Þá var landlækni jafnframt gert að bjóða út hugbúnaðarlausn í formi vefviðmóts sem flestir þekkja sem Heilsuveru auk allrar þjónustu og þróunar við Heklu heilbrigðisnet sem er eins konar gagnanet milli heilbrigðisstofnana sem miðlar og veitir aðgang að heilbrigðisupplýsingum. Þá var landlækni auk þess gert að bjóða út fjarfundarlausn sem hafði verið keypt í andstöðu við lögin um opinber innkaup. Námu innkaupin yfir milljarði króna yfir fjögurra ára tímabil, en viðskipti aðilanna hafa staðið yfir áratugum saman.

Í málinu reyndi einnig á lögmæti innkaupa landlæknis á sjúkraskrárkerfinu Sögu sem er útbreiddasta sjúkraskrárkerfi á Íslandi. Komst kærunefndin hins vegar að þeirri niðurstöðu að landlækni hafi verið óskylt að bjóða út innkaup á þróun við sjálft kerfið í gegnum árin. Í úrskurðinum er rakið að fyrir liggi samningar sem slái því föstu að höfundarétt Origo hf. að Sögu megi rekja til ársins 1993 og að frumkóði kerfisins sé allur í vörslum Origo hf. Ekkert bendi til að landlæknir eigi samningsbundinn rétt til afhendingar hans. Aðgangur að frumkóða kerfisins sé því nauðsynleg tæknileg forsenda þess að unnt sé af öryggi að breyta hugbúnaðinum og þróa hann. Höfundaréttur Origo hf. og tæknilegar ástæður leiði þannig til þess að landlækni sé heimilt að eiga viðskipti við Origo hf. um þróun þessa hugbúnaðar í formi samningskaupa án útboðs.

Þrátt fyrir að öll framangreind kerfi hafi verið þróuð sérstaklega fyrir íslenska ríkið og í náinni samvinnu við stofnanir þess á borð við landlækni, eru kerfi Sögu, Heilsuveru og Heklu heilbrigðisnets alfarið í eigu Origo hf.(nú Helix). Slíkt hið sama gildir um nær allar viðbætur sem gerðar hafa verið við kerfin í gegnum árin. Samkeppniseftirlitið beindi þeim tilmælum til Landlæknis árið 2012 að aðskilja eignarhaldið, þar sem að ekki samrýmdist samkeppnislögum að bæði Saga sjúkraskrárkerfi og Hekla heilbrigðisnet væri alfarið í eigu sama einkaaðila á markaði. Landlæknir brást við tilmælum Samkeppniseftirlitsins með því að, að því er virðist, slá ryki í augu Samkeppniseftirlitsins með kaupum á eintaki af Heklu heilbrigðisneti, en þjónusta og rekstur við framangreint eintak Heklu var þó áfram í höndum Origo hf. Sumsé algerlega óbreytt staða frá fyrri tíð.

Í skýrslu Boston Consulting Group sem unnin var fyrir heilbrigðisráðuneytið árið 2012 var sérstaklega mælt með innkaupum á nýju rafrænu sjúkraskrárkerfi. Á hinn bóginn var ekki ráðist í slíka vegferð af hálfu hins opinbera heldur var farin sú leið að plástra eldra kerfi í eigu einkaaðila, fyrir fleiri milljarða. Engan stærðfræðing þarf til að sjá að fjárhæðir sem hið opinbera hefur greitt í vasa Origo og tengdra fyrirtækja fyrir plástrun eldra kerfis eru ekki lengi að ná kostnaði fyrir nýja lausn sem þjónar betur því hlutverki sem henni er ætlað, auk þess sem hugað væri að fjárhagslegum hagsmunum ríkisins og á sama tíma stuðlað að heilbrigðu samkeppnisumhverfi. Skoðast það í ljósi þess að með núverandi fyrirkomulagi mun vandamálið einungis vaxa með árunum sem líða.

Ekki þarf að fjölyrða um hversu óhagkvæmir framangreindir samningar eru fyrir hið opinbera, sér í lagi þegar hávær umræða er um fjársvelt heilbrigðiskerfi. Ljóst er að fleiri milljarðar af opinberu fé hafa farið í nytjaleyfi heilbrigðisstofnana og þróun á hugbúnaðarkerfum einkaaðila, án þess að ríkinu sé tryggður nokkur réttur, annar en að verða að halda áfram að nota og greiða fyrir hugbúnaðarlausnirnar - og ekki að sjá að slík þróun sé á undanhaldi á næstu árum. Vandamálið mun því fyrirsjáanlega vaxa með árunum sem líða. Niðurstaða kærunefndar útboðsmála undirstrikar mikilvægi þess að heilbrigðisyfirvöld skapi ekki aðstæður á markaði sem raskað geta samkeppni og hindrað aðgang nýrra aðila.

Í stað þess að nýta tækifærið í kjölfar úrskurðar kærunefndar útboðsmála, taka til í eigin ranni, stuðla að hagkvæmari innkaupum og um leið liðka fyrir aðkomu annarra á markaðinn með því að fylgja lögum um opinber innkaup, ákvað embætti landlæknis að höfða dómsmál á hendur kæranda, nýsköpunarfyrirtæki, til ógildingar úrskurðinum. Jafnvel þótt slík málshöfðun fresti ekki réttaráhrifum úrskurðarins hefur landlæknir raunar lýst því yfir að embættið muni ekkert aðhafast þar til dómur liggi fyrir. Í málinu krefst embætti landlæknis málskostnaðar úr hendi nýsköpunarfyrirtækisins, þótt í raun sé um að ræða mál landlæknis gegn kærunefndinni – ríkisins gegn ríkinu. Meginþungi málatilbúnaðar landlæknis byggir á því að kærunefndin hafi ekki mátt taka málið fyrir þar sem kærufrestur hafi verið liðinn. Þá telur landlæknir að umþrætt hugbúnaðarinnkaup úr hendi Origo eigi að falla utan útboðsskyldu, þar sem jafna megi þeim til einhvers konar þjónustu í almannaþágu á borð við grunnheilbrigðisþjónustu. Þarna virðast menn hafa misst af því að á gjörvöllu Evrópska efnahagssvæðinu eru heilbrigðistæknilausnar boðnar út af hálfu hins opinbera. Verður að teljast nokkuð athyglisvert ef landlæknir lítur svo á að Origo hf. (nú Helix) sé að veita einhvers konar grunnheilbrigðisþjónustu. Ef hugbúnaðarkaup hins opinbera yrðu einhvern veginn álitin órjúfanlegur hluti af því að sinna lögbundnu hlutverki ríkisins, hefðu útboðslög litla þýðingu.

Verður að telja ótækt að hið opinbera skirrist við að bjóða út lausnir á markaði og kjósi fremur að skjóta málum til dómstóla og halda uppi vörnum fyrir sérhagsmunaaðila á markaði sem hefur öll spil á hendi sér. Ekki þarf flókna útreikninga til að átta sig á óhagkvæmninni sem fylgir því þegar hið opinbera skapar sjálft og ver aðstæður á markaði sem raska samkeppni og hindra aðgang nýrra aðila á markað.

Kvörtun markaðsaðila til Eftirlitsstofnunar EFTA

Heilbrigðistæknifyrirtæki hafa nú sent kvörtun til Eftirlitsstofnunar EFTA, ESA, vegna þessara áralöngu viðskipta án útboðs - enda ljóst að íslenska ríkið hefur hampað einum einkaaðila og forverum hans óhóflega á kostnað annarra. Þar með hafi einkaaðilinn í reynd notið ólögmæts ríkisstuðnings og yfirburðastöðu á markaði fyrir stafrænar heilbrigðislausnir án þess að eðlilegar markaðsforsendur hafi legið til grundvallar. Svo sem áður hefur verið bent á, er ærið tilefni fyrir Samkeppniseftirlitið að beina sjónum sínum að hinu opinbera í ríkari mæli en raun ber vitni í þessum efnum, sérstaklega með hliðsjón af framanröktum atriðum er varða Heklu heilbrigðisnet.

Undirrituð telur að skoða þurfi af mikilli alvöru hagkvæmar leiðir til að losna úr vítahring núverandi kerfis með það fyrir augum að búa nýsköpun frjóan jarðveg og tryggja að nýjar hugmyndir fái raunverulegt brautargengi og verði hluti af lausninni. Fléttan nýsköpunarsjóður á vegum Háskóla,- iðnaðar- og nýsköpunarráðuneytisins hefur gefið góða raun með styrkveitingum til nýsköpunarfyrirtækja í heilbrigðisþjónustu og á sviði heilbrigðistækni. Á hinn bóginn er ljóst að svo hægt sé að fá sem mest út úr nýsköpunarframtakinu, þarf kerfið að vera móttækilegt. Dæmin sýna að nýsköpunarfyrirtæki á sviði heilbrigðismála og heilbrigðistækni eiga oftar en ekki við ofurefli að etja þegar kemur að því að ýta nýjungum úr vör með það að markmiði að bæta þjónustu og styðja við opinbera heilbrigðiskerfið. Mörg fyrirtæki sem lent hafa í hindrunum af hálfu hins opinbera á þessu sviði þora ekki að stíga fram og andmæla kerfinu af ótta við afleiðingarnar.

Þegar litið er yfir vegferð hins opinbera í málaflokknum undanfarin ár rifjast upp orð Vilmundar Gylfasonar heitins þegar hann hélt tímamótaræðu á Alþingi árið 1982. Þar studdi hann vantrauststillögu á ríkisstjórn og vísaði til þess að þar sætu, með örfáum virðulegum undantekningum, varðhundar valdsins sem tryggðu eigin hagsmuni og völd, gegn fólkinu í landinu. Velta má því fyrir sér hvort embætti landlæknis hafi undanfarin ár tekið að sér að vera eins konar varðhundur kerfisins og sérhagsmunaaðila, kerfisins vegna en ekki vegna hagsmuna landsmanna af bættri heilbrigðisþjónustu og ábyrgri meðferð skattfjár.

Þegar embættismenn, sem gegnt hafa lykilhlutverki við að móta umhverfi heilbrigðisþjónustunnar, bjóða sig fram til starfa á Alþingi og jafnvel í ríkisstjórn er fullkomlega eðlilegt að þeir svari fyrir ákvarðanir eins og þær, sem að ofan er lýst.

Höfundur er lögmaður og eigandi á LEX og hefur gætt hagsmuna heilbrigðistæknifyrirtækja.