Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Vaktin: Totur farnar að teygja sig til norðurs Innlent Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Innlent Eigandi gistiheimilis handtekinn í gengslum við metanóleitrun Erlent Segir notkun eldflaugarinnar fela í sér stigmögnun átaka Erlent Stöðug virkni í nótt og og litlar breytingar Innlent Kostnaðurinn við krýningu Karls konungs 13 milljarðar króna Erlent Bættu krakkpípu við styttu Nínu Sæmundsson í Los Angeles Erlent Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Innlent Fleiri fréttir Njarðvíkuræðin heldur sem stendur og vaxtakjörin útskýrð á mannamáli Útkall vegna reyks við Borgarholtsbraut Ekki þörf enn á að stækka varnargarða við Bláa lónið Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Meirihluti styður verkfallsaðgerðir kennara Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Stöðug virkni í nótt og og litlar breytingar Hótaði heimilismönnum með skærum Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Gætu kosið strategískt þegar svo margir flokkar eru á mörkunum Funda áfram hjá sáttasemjara á morgun „Fólki er frekar misboðið“ Gosið gætið varað í nokkrar vikur Endalok goshrinunnar teygist inn á mitt næsta ár Bílaplan á bólakafi, könnun og frambjóðanda misboðið Höfðu ekki áhyggjur af lóninu sjálfu Skilorðsbundinn dómur yfir strætóbílstjóra staðfestur Veit ekki hver getur tekið við gögnunum Refsing Jaguars þyngd verulega Sjálfstæðisflokkur og Miðflokkur takist á í bergmálshelli Samið um sjálfstæða leikskóla í Reykjavík Vilja byggja vísindasetur fyrir almenning í Háskólabíói Útlit fyrir að varnir Bláa lónsins haldi Hart tekist á um fyrirætlanir Heidelberg í Þorlákshöfn Bein útsending: Hver er sýn flokkanna á lífskjör eldra fólks? Verkföll boðuð í fjórum grunnskólum í janúar „Þetta var bara besta stund kosningabaráttunnar til þessa“ Komust langt að gosinu því það gleymdist að loka veginum Nýsköpun eða „rándýr aðgangur“?: 300.000 króna heilskimun aftur á boðstólnum Telur Bláa lónið öruggt vegna varnargarðanna Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Vaktin: Totur farnar að teygja sig til norðurs Innlent Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Innlent Eigandi gistiheimilis handtekinn í gengslum við metanóleitrun Erlent Segir notkun eldflaugarinnar fela í sér stigmögnun átaka Erlent Stöðug virkni í nótt og og litlar breytingar Innlent Kostnaðurinn við krýningu Karls konungs 13 milljarðar króna Erlent Bættu krakkpípu við styttu Nínu Sæmundsson í Los Angeles Erlent Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Innlent Fleiri fréttir Njarðvíkuræðin heldur sem stendur og vaxtakjörin útskýrð á mannamáli Útkall vegna reyks við Borgarholtsbraut Ekki þörf enn á að stækka varnargarða við Bláa lónið Bein útsending: Heilbrigðisstarfsfólk grillar frambjóðendur Meirihluti styður verkfallsaðgerðir kennara Jafnast ekki út að vera með annan fótinn í hrauni og hinn í ís Stöðug virkni í nótt og og litlar breytingar Hótaði heimilismönnum með skærum Sigmundur hafi viljað í kennslustund með nemendum Gætu kosið strategískt þegar svo margir flokkar eru á mörkunum Funda áfram hjá sáttasemjara á morgun „Fólki er frekar misboðið“ Gosið gætið varað í nokkrar vikur Endalok goshrinunnar teygist inn á mitt næsta ár Bílaplan á bólakafi, könnun og frambjóðanda misboðið Höfðu ekki áhyggjur af lóninu sjálfu Skilorðsbundinn dómur yfir strætóbílstjóra staðfestur Veit ekki hver getur tekið við gögnunum Refsing Jaguars þyngd verulega Sjálfstæðisflokkur og Miðflokkur takist á í bergmálshelli Samið um sjálfstæða leikskóla í Reykjavík Vilja byggja vísindasetur fyrir almenning í Háskólabíói Útlit fyrir að varnir Bláa lónsins haldi Hart tekist á um fyrirætlanir Heidelberg í Þorlákshöfn Bein útsending: Hver er sýn flokkanna á lífskjör eldra fólks? Verkföll boðuð í fjórum grunnskólum í janúar „Þetta var bara besta stund kosningabaráttunnar til þessa“ Komust langt að gosinu því það gleymdist að loka veginum Nýsköpun eða „rándýr aðgangur“?: 300.000 króna heilskimun aftur á boðstólnum Telur Bláa lónið öruggt vegna varnargarðanna Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01