Sið­laus markaðsvæðing í heil­brigðisþjónustu

Velferð verður að markaðsvöru

Frá níunda áratug síðustu aldar hefur vestrænum ríkjum verið innrætt sú hugmynd að einkavæðing sé leið að hagkvæmni og gæðum. Bretland, Bandaríkin og síðar Norðurlöndin tóku upp stefnu sem fólst í að flytja ábyrgð heilbrigðisþjónustu frá ríki til einkaaðila, undir formerkjum „valfrelsis“. Valfrelsi án jöfnuðar er hinsvegar blekking. Þegar heilbrigðisþjónusta verður að markaðsvöru, fær fjármagn forgang fram yfir fagmennsku, og þeir sem eiga minna verða jaðarsettir innan kerfis sem var upphaflega byggt til að verja þá.

Rannsóknir staðfesta þetta. Í The Lancet Public Health (Goodair & Reeves, 2024) kom fram að einkavæðing tengist lægri gæðum umönnunar, aukinnar dánartíðni vegna meðferðarhæfra sjúkdóma og fleiri brota á reglugerðum heilbrigðisstofnana. Svipuð þróun sást í Svíþjóð eftir innleiðingu svokallaðs „Free Choice Reform“, þar sem einkarekstur í heilsugæslu jók ójöfnuð í aðgengi og minnkaði skilvirkni. Arðsemi og sparnaður verður þá raunverulegur mælikvarði á gæði heilbrigðisþjónustu, sjúklingurinn er þá orðinn að markaðsvöru.

Heilbrigðisþjónusta á Íslandi: greiðsluþak og hvatar í einkarekstri

Í íslenska heilbrigðiskerfinu er þjónustan að mestu fjármögnuð með skattfé, og framlög til hennar ákveðin í fjárlögum. Þjónustan er að stórum hluta veitt af opinberum stofnunum, en einkaaðilar sjá um umtalsverðan hluta hennar. Kerfið inniheldur greiðsluþak sem nemur um 36.000 kr. á þriggja mánaða tímabili. Þetta þak er fyrst og fremst hannað til að vernda sjúklinginn: þegar hámarksgreiðsla er náð, tekur ríkið (í gegnum Sjúkratryggingar Íslands) við og greiðir fyrir umframþjónustu. Sjúklingurinn er þannig fjárhagslega varinn, en ríkið ber kostnaðinn.

Hvatinn hjá ríkinu

Ríkið vill að heildarkostnaður við heilbrigðisþjónustu haldist í skefjum. Ef margir sjúklingar fara í dýrar rannsóknir eða sérfræðimeðferð hjá einkaaðilum, eykst útgjöld ríkisins. Þess vegna getur opinber stjórnsýsla haft hvata til að senda sjúklinga heim með lyfseðil eða biðlista í stað dýrra rannsókna og sett strangari skilyrði fyrir því hvað telst „nauðsynleg“ meðferð. Þetta er ekki bein illska, heldur eðlileg afleiðing fjárhagslegs þrýstings.

Hvatinn hjá einkaaðilanum

Einkarekinn læknir eða stofnun á samningi við ríkið má ekki rukka umfram samningsverð. Hins vegar fær hann greiðslu fyrir hvert tilfelli eða þjónustuverk sem hann framkvæmir. Ef ríkið sleppir öllum takmörkunum og samningum við einkageirann getur hvati einkaaðila breyst í að hámarka magn þjónustu með því að taka sem flesta sjúklinga eða velja einfaldari og arðbær tilfelli og forðast flóknari eða kostnaðarsamari mál. Í hagfræðinni kallast þetta stundum „cream skimming“. Goodair, B., & Reeves, A. (2024) og Mosquera, P. A ofl. (2021)

Niðurstaða

Þannig skapast tvöfaldur hvati sem getur unnið gegn sjúklingnum þar sem ríkið vill spara með því að takmarka dýrar rannsóknir og meðferð. Einkaaðilinn vill hagnast, með því að taka frekar einföld, hagkvæm tilfelli inn á mjög svo flóknum og samkeppnismiðuðum markaði

Á milli situr sjúklingurinn, sem fær greidda þjónustu en en heilbrigðisþjónustu sem líkist frekar koss á bágtið heldur en heildræna meðferð, vanlíðan eða óútskýrð veikindi geta því haldist óleyst.

Sjálfsblekking samfélagsins

Þetta er hin nýja hringrás veikinda:

Ríkið þarf að spara, markaðurinn fyllir tómið með loforðum og löngum biðlistum, og almenningur tekur á sig sektina fyrir veikindi sem kerfið sjálft hefur i raun skapað.

Þegar þingkona Sjálfstæðisflokksins, Diljá Mist Einarsdóttir, talaði með tárin í augunum um börn sem eru send til Suður-Afríku í meðferð, þá talaði hún í raun ómeðvitað um afleiðingu eigin flokksstefnu. Í meira en þrjá áratugi hafa ríkisstjórnir, þar á meðal Sjálfstæðisflokkurinn, staðið þétt við bakið á sérhagsmunarsamtökum líkt og systurflokkar hans víða um heim. Þeir hafa markvisst dregið úr fjármögnun opinberrar velferðar, lækkað skatta á fjármagn og efnamenn, hækkað skatta á vinnandi fólk og fært heilbrigðis- og félagsmál undir markaðslögmál.

Þegar markaðsvæðing breiðist út eykst þörfin fyrir alhliða heilbrigðisþjónustu en sérstaklega fyrir ungmenni með hegðunar- eða fíknivanda. Í stað þess að byggja upp slíka þjónustu hefur ríkið þó fært ábyrgðina yfir til einkageirans. Samkvæmt World Inequality Database leiðir slík þróun til aukins ójöfnuðar í samfélaginu.

Eftir 1990 var skattlagning á launatekjur og fjármagnstekjur aðskilin. Í rúmlega þrjá áratugi síðan þá höfum við séð hvernig ríkasta 10% Evrópubúa greiðir sér sífellt hærri tekjur, á meðan vinnandi fólk fær ekki mannsæmandi laun, og ríkið lætur það viðgangast. Á sama tíma hefur fyrirtækjaskattur lækkað úr um 50% niður í 15%, fjármagnstekjuskattur var aðeins 10% frá 1997, en meðaltekjuskattur á laun hefur haldist yfir 35–45%.

Þannig skapast samfélag þar sem auður og völd safnast á fárra hendur, ekki vegna hæfileika eða vinnu, heldur vegna kerfis sem hefur verið hannað til að vernda þá sem þegar hafa mest og refsa þeim sem sjá launin sín missa gildin sín ár eftir ár.

Þöggun á fyrirbyggjandi hugsun

Krónísk heilsufarsvandamál hafa fylgt aukinni markaðs- og einkavæðingu, sem ásamt afnámi opinberra reglugerða hefur sett aukið álag á heilbrigðiskerfið. Markaðskerfið hvetur fólk til að neyta meira af skyndibita og gjörunnum matvælum í stað þess að elda heima frá grunni. Íslenskt matvælakerfi endurspeglar þessa þróun, með yfirgnæfandi úrvali af slíku fæði og litlum sem engum hindrunum gegn því að sækjast í það.

Til að bæta gráu ofan á svart sýna niðurstöður úr rannsókn Scheelbeek o.fl. (2020), sem birt var í BMJ Open, að einungis um 0,1% fólks fylgir næringarleiðbeiningum sérfræðinga um hollt mataræði.

Þá hefur skólakerfið ekki horft á stigvaxandi krónísk heilsufarsvandamál sem samfélagslegt verkefni. Í stað þess að efla heilsulæsi í aðalnámskrá hefur kerfið haldið áfram að framleiða óupplýsta neytendur fremur en meðvitaða borgara. Heilsulæsi er hæfni fólks til að skilja líkamann sinn, næringu og áhrif streitu, sem er verndandi þáttur fyrir lýðheilsu. Núverandi matvælakerfi og markaðsstefna er aftur á móti áhættuþáttur. Rannsóknir sýna að mörg fæðubótarefni innihalda annað magn virkra efna en fram kemur á umbúðum, oft mun minna. Neytandinn, sem hefur misst traust á heilbrigðiskerfinu, leitar því í vörur sem selja von og markaðurinn veit að von selur betur en sannleikur. Heilsulæsi virðist því ógn við markaðsöflin: einstaklingar sem kunna að hlusta á líkama sinn þurfa síður lyf, orkudrykki, tilgangslaus fæðubótarefni eða óþarfa heilbrigðisþjónustu.

Einstaklingar eiga taka ábyrgð á eigin heilsu, en hvernig getur manneskja tekið almennilega ábyrgð í samfélagi þar sem allar upplýsingar um mat, lyf og heilsu er stýrt af auglýsingastofum? Þetta virðist frekar vera sjálfsblekking heldur en sjálfsábyrgð vegna þess að það er mannskemmandi að reyna að vera heilbrigður í kerfi sem reynir að brjóta heilbrigði niður.

Siðferðileg endurheimt

Kerfi sem hrósar vinnufíkn og stýrir fólki í að neyta ófullnægjandi matar getur ekki verið leiðandi afl í átt að bættum lífskjörum. Stöðug neysla og framleiðni skilur ekki eftir neitt svigrúm fyrir mannleg gildi. Það mótar menningu sem ýtir undir óheilbrigði, streitu og fíkn og kallar svo eftir markaðslausnum til þess að laga afleiðingarnar. Viljum við samfélag sem sér heilsu sem rétt, eða sem tækifæri til hagnaðar? Það getur ólíklega verið hvoru tveggja vegna þess að kerfi sem hagnast á veikindum er mjög ólíklegt að geta búið til leiðandi stefnu í átt að heilbrigði.

Markaðsvæðing heilbrigðis er ekki aðeins stefna heldur er hún tákn veikrar stefnu ef horft er til raunvísinda. Hún segir að lífið sjálft sé samkeppni, að þeir sem veikjast, eða eru fátækir hafi tapað, í endalausum snúning einstaklingshyggjunnar sem gleymir því að við erum félagsverur með raunverulegar persónulegar og samfélagslegar þarfir.

Þá erum við með Ríkisvald sem reynir að spara á þér, einkavætt kerfi sem vill græða á þér, skólakerfi sem býr þig ekki undir áskoranirnar sem fylgir því að búa í siðferðislausu markaðskerfi og matvælakerfi sem reynir að svindla á þér. Þá að lokum leiðir einkavæðing til skertrar þjónustu fyrir þá sem mest þurfa á henni að halda, því ekki er tekið almennilega á móti fólki á byrjunarstigi alvarlegs sjúkdóms fyrr en það er komið á ákveðið stig í veikindum. Það er svo síðan mjög krefjandi að rísa úr fátækt þegar maður er veikur en auðvelt að auka auð sinn eða viðhalda honum þegar maður er heilbrigður, en þannig fléttast efnahagslegt ójafnrétti og heilsufarslegt ójafnrétti saman. Ef við viljum byggja öflugt samfélag á samheldni og virðingu, verðum við að forðast einkavæðingu grunnstoða, auka þekkingu á heilsulæsi í grunnskólum vegna þess að krónísk heilsufarsvandamál læðast aftan að þér og geta birts hvenær og hvernig sem er á lífsleiðinni.

Höfundur er Sósíalisti og ráðgjafi á velferðarsviði Reykjavíkur.

Heimildir

Cohen, P. A. (2018). The FDA and adulterated supplements—Dereliction of duty. JAMA Network Open, 1(6), e183329. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2018.3329

European Parliament, & Council of the European Union. (2006). Regulation (EC) No. 1925/2006 on the addition of vitamins and minerals and of certain other substances to foods. Official Journal of the European Union, L 404, 26–38.

Goodair, B., & Reeves, A. (2024). The effect of health-care privatisation on the quality of care. The Lancet Public Health, 9(3), e199–e206. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(24)00003-3

Mosquera, P. A., San Sebastian, M., Burström, B., Hurtig, A.-K., & Gustafsson, P. E. (2021). Performing through privatization: An ecological natural experiment of the impact of the Swedish Free Choice Reform on ambulatory care sensitive conditions. Frontiers in Public Health, 9, 504998. https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.504998

Scheelbeek, P., Green, R., Papier, K., Knuppel, A., Alae-Carew, C., Balkwill, A., Key, T. J., Beral, V., & Dangour, A. D. (2020). Health impacts and environmental footprints of diets that meet the Eatwell Guide recommendations: Analyses of multiple UK studies.BMJ Open, 10(8), e037554. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-037554

World Health Organization, & World Bank. (2017). Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/260522

World Inequality Lab. (n.d.). Iceland – WID.world. Retrieved [date you accessed the page], from https://wid.world/country/iceland/