Hátt í þrjú dauðs­föll á mánuði vegna al­var­legra mis­taka í heil­brigðis­kerfinu

Á síðustu þremur árum hafa orðið hundrað og sjötíu alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu hér á landi og af þeim er níutíu og eitt dauðsfall, en ekki eru til tölur hjá landlæknisembættinu um hvers mörg örkuml hefur orðið vegna alvarlegra atvika. Það eru heldur ekki til tölur yfir hvað margir einstaklingar eru ílla settir andlega og líkamlega bæði sjúklingarnir sjálfir sem verða fyrir mistökum, aðstandendur og starfsmenn sem valda þeim. Viðurkenning er líka á að vanskráning sé á mistökum í heilbrigðiskerfi, svo að e.t.v. erum við hér að tala um toppinn á ísjakanum.

Hvernig ætlar stjórnun heilbrigðismála á Íslandi að bregðast við?

Félagið Heilsuhagur var stofnað vegna þess að margir einstaklingar höfðu orðið fyrir alvarlegum áföllum vegna mistaka af hálfu heilbrigðisstarfsmanna eða vegna aðkomu stjórnvalda að þeim er áttu sök að meintum mistökum. Skort hefur á að tekið sé með faglegum hætti á mistökum sem verða bæði gagnvart skjólstæðingum kerfisins og starfsmönnum. Mörgum málum hefur verið vísað til Landlæknisembættisins og margir af þeim sem haft hafa samband við Heilsuhag, hafa slæma reynslu af aðkomu Landlæknisembættisins og telja sig aldrei hafa haft möguleika til að koma skoðunum sínum almennilega á framfæri eða að mistök hafi verið viðurkennd með viðunandi hætti. Oft á tíðum hefur málum verið vísað frá án þess að viðkomandi hafi getað fengið rönd við reist. Önnur mál hafa þó vonandi fengið farsælan endir, en þau eru oftast ekki í umræðunni

Eftir svona áföll eru einstaklingar margir hverjir, illa í stakk búnir til að ganga á eftir málunum og sækjast eftir réttlæti eða viðurkenningu á meintum mistökum. Sorgarviðbrögð og geðlægð eru algengur fylgikvilli með tilheyrandi bjargarleysi við að sækja á og krefjast réttlætis gagnvart þungu, flóknu og jafnvel hrokafullu „opinberu embætti“. Fólki fallast hendur og er ekki í stakk búið, fyrr en jafnvel mörgum árum seinna, að ganga eftir réttlæti sem því finnst það ekki hafa fengið. Þetta hefur verið upplifun margra sem hafa leitað til Heilsuhags.

LÖG um breytingu á lögum um heilbrigðisþjónustu, lögum um landlækni og lýðheilsu og lögum um réttindi sjúklinga, refsiábyrgð heilbrigðisstofnana og rannsókn alvarlegra atvika, voru samþykkt í desember 2023. Margar athugasemdir komu þegar leitað var eftir umsögum um frumvarpið um að stofnað yrði embætti umboðsmanns sjúklinga eða rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðisþjónustu „hliðstætt rannsóknanefnd sjóslysa/flugslysa.“ En því miður var hvorki hlustað á álit Heilsuhags eða þeirra fjölmörgu sem gáfu álit um frumvarpið, heldur var Landlæknisembættinu alhliða látið í té þetta verkefni, án þess að nokkur skoðun, könnun, eða rannsókn væri gerð á hvernig afgreiðsla þeirra mála sem lent höfðu í mistökum í heilbrigðiskerfi hefðu verið afgreidd hjá embættinu. Nú er það svo að Landlæknir hefur yfirumsjón með heilbrigðisstofnunum í landinu og ef mistök verða sem rekja má til vanrækslu á eftirliti, þarf skjólstæðingur viðkomandi heilbrigðisstofnunar að leita til landlæknis og er þá embættið komið báðu megin við borðið sem samkvæmt stjórnsýslulögum er ekki löglegt. Viðkomandi getur því leitað til heilbrigðisráðuneytis með málið, en nú er það svo að tengsl heilbrigðisráðuneytis og landlæknisembættis eru mjög náin og í mörgum lögum hefur það ráðgefandi skyldu fyrir ráðuneytið. Eins er oft um mikil tengsl inn í heilbrigðiskerfið við landlæknisembættið.

Við í Heilsuhag viljum leggja ríka áherslu á:

• Að skráning mistaka sé gerð og unnin á marktækan hátt.
• Að viðurkenning sé á að einstaklingur sem verður fyrir mistökum hljóti af því áfall og að viðbrögð fagaðila og yfirvalda séu eins og um áfall sé að ræða.
• Að stofnuð sé rannsóknanefnd vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu
• Að stofnað sé embætti umboðsmanns sjúklinga.
• Að mönnun í heilbrigðiskerfinu fylgi öryggismörkum.
• Að heilsulæsi sé aukið og að sjúklingur sé alltaf hafður með í málum, upplýstur og að hlustað sé á hann, en þessi þáttur er einn af þeim sterkustu til að hægt sé að fyrirbyggja mistök og gera rétta greiningu á veikindum hjá skjólstæðingum heilbrigðiskerfisinns sem minnkar líkur á að mistök séu gerð.

Heilsuhagur óskar eftir að heilbrigðisráðherra tjá sig um málið og rökstyði þau lög sem alþingi samþykkti í desember 2023.

Áliti Heilsuhags er að skjólstæðingar heilbrigðiskerfisins séu verr staddir en áður en lögin voru samþykkt. Þar sem meðferð mála er eingöngu vísað til landlæknisembættisins og stytting gerð á þeim tíma sem skjólstæðingar heilbrigðiskerfisinns geta leitað eftir leiðréttingu mála.

Heilsuhagur lýsir yfir áhyggjum sínum vegna mistaka í heilbrigðiskerfinu og telur að ekki sé í sjónmáli að fækkun verði á þeim á komandi árum, nema heilbrigðisyfirvöld bregðist við með raunhæfum, gagnreyndum hætti og hlusti á notendur heilbrigðiskerfisins.

F.h Heilsuhags.

Ásta Kristín Andrésdóttir,

Guðrún Gyða Ölvisdóttir,

Málfríður Stefanía Þórðardóttir,

Sigríður Magnúsdóttir.

Hægt er að fara inn á síðuna https://heilsuhagurinn.is/ og gerast félagi.