Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið „Ég mun deyja á þessari hæð“ Innlent Svona voru kappræður flokksleiðtoganna Innlent Glæný könnun Maskínu: Fylgi Framsóknar og Flokks fólksins á uppleið Innlent Opnunin á Blönduhlíð var engin opnun Innlent Erfitt að útskýra fyrir þriggja ára að það verði ekkert af afmæli í leikskólanum Innlent Sækja óvænt og hratt að Aleppo Erlent „Er ekki hægt að hafa sér þátt fyrir hann?“ Innlent Ósennilegar skýringar á því hvernig DNA endaði á kynfærum Innlent Ekki rétt að nefndin hafi boðað aukafund til að hækka vexti Innlent Misbýður ummæli um samhljóm stefnu sinnar og Breiviks Innlent Fleiri fréttir Svona gullhnullungar finnast hvergi lengur nema í Grænlandi Reyna að ræða við þingmann sem kvartað hafði verið undan vegna slæmrar lyktar „Er ekki hægt að hafa sér þátt fyrir hann?“ Fjölmenn lögregluaðgerð á Ísafirði „Leikurinn er ekki búinn fyrr en hann er búinn“ Kosningavaktin: Íslendingar kjósa sér nýtt þing Óvenjumikil aðsókn vegna veðurs Rýnt í fylgið á lokasprettinum og mögnuð heimsókn í íslenska gullnámu Ósennilegar skýringar á því hvernig DNA endaði á kynfærum „Ég mun deyja á þessari hæð“ Ákærður fyrir morð og tvær tilraunir til manndráps Ekki rétt að nefndin hafi boðað aukafund til að hækka vexti Sýkna Þórðar Más og Sólveigar Guðrúnar í milljarðamáli staðfest Auka alþjóðasamvinnu í ljósi vaxandi spennu Óvenjulegt að bóluefni séu skráð sem dánarorsök Opnunin á Blönduhlíð var engin opnun Steypan smám saman að harðna í fylginu Svona voru kappræður flokksleiðtoganna Lykilatriði að almenningur fái upplýsingar um kennaradeiluna Bein útsending: Fundað um forvarnir gegn ofbeldi meðal barna Glæný könnun Maskínu: Fylgi Framsóknar og Flokks fólksins á uppleið Glæný könnun í hádegisfréttum Bylgjunnar Þau eru tilnefnd sem Framúrskarandi ungur Íslendingur 2024 Tæknilegir örðugleikar en ekki netárás á mbl.is Segir það mjög góða tilfinningu að skrifa undir nýjan kjarasamning Erfitt að útskýra fyrir þriggja ára að það verði ekkert af afmæli í leikskólanum Bein útsending: Heilbrigðisþing – Heilsugæslan, svo miklu meira… Kostuleg kosningabarátta: Óvæntar uppákomur og skrautlegir skandalar Hafa gefið út 99 leyfi til dýratilrauna síðustu fimm ár Gosmengun mögulega viðvarandi í Grindavík í dag Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið „Ég mun deyja á þessari hæð“ Innlent Svona voru kappræður flokksleiðtoganna Innlent Glæný könnun Maskínu: Fylgi Framsóknar og Flokks fólksins á uppleið Innlent Opnunin á Blönduhlíð var engin opnun Innlent Erfitt að útskýra fyrir þriggja ára að það verði ekkert af afmæli í leikskólanum Innlent Sækja óvænt og hratt að Aleppo Erlent „Er ekki hægt að hafa sér þátt fyrir hann?“ Innlent Ósennilegar skýringar á því hvernig DNA endaði á kynfærum Innlent Ekki rétt að nefndin hafi boðað aukafund til að hækka vexti Innlent Misbýður ummæli um samhljóm stefnu sinnar og Breiviks Innlent Fleiri fréttir Svona gullhnullungar finnast hvergi lengur nema í Grænlandi Reyna að ræða við þingmann sem kvartað hafði verið undan vegna slæmrar lyktar „Er ekki hægt að hafa sér þátt fyrir hann?“ Fjölmenn lögregluaðgerð á Ísafirði „Leikurinn er ekki búinn fyrr en hann er búinn“ Kosningavaktin: Íslendingar kjósa sér nýtt þing Óvenjumikil aðsókn vegna veðurs Rýnt í fylgið á lokasprettinum og mögnuð heimsókn í íslenska gullnámu Ósennilegar skýringar á því hvernig DNA endaði á kynfærum „Ég mun deyja á þessari hæð“ Ákærður fyrir morð og tvær tilraunir til manndráps Ekki rétt að nefndin hafi boðað aukafund til að hækka vexti Sýkna Þórðar Más og Sólveigar Guðrúnar í milljarðamáli staðfest Auka alþjóðasamvinnu í ljósi vaxandi spennu Óvenjulegt að bóluefni séu skráð sem dánarorsök Opnunin á Blönduhlíð var engin opnun Steypan smám saman að harðna í fylginu Svona voru kappræður flokksleiðtoganna Lykilatriði að almenningur fái upplýsingar um kennaradeiluna Bein útsending: Fundað um forvarnir gegn ofbeldi meðal barna Glæný könnun Maskínu: Fylgi Framsóknar og Flokks fólksins á uppleið Glæný könnun í hádegisfréttum Bylgjunnar Þau eru tilnefnd sem Framúrskarandi ungur Íslendingur 2024 Tæknilegir örðugleikar en ekki netárás á mbl.is Segir það mjög góða tilfinningu að skrifa undir nýjan kjarasamning Erfitt að útskýra fyrir þriggja ára að það verði ekkert af afmæli í leikskólanum Bein útsending: Heilbrigðisþing – Heilsugæslan, svo miklu meira… Kostuleg kosningabarátta: Óvæntar uppákomur og skrautlegir skandalar Hafa gefið út 99 leyfi til dýratilrauna síðustu fimm ár Gosmengun mögulega viðvarandi í Grindavík í dag Sjá meira