Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Innlent Fangi lést á Litla-Hrauni Innlent Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Innlent Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Innlent Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Innlent „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Innlent Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn Innlent „Hefði verið ágætt að fresta þessu veðri fram yfir áramót“ Innlent Fleiri fréttir „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Fangi lést á Litla-Hrauni Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn „Hefði verið ágætt að fresta þessu veðri fram yfir áramót“ „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Fjöldahjálparstöðvar opnaðar vegna skriðuhættu Súðavíkurhlíð líka lokað og fjöldahjálparstöðvar reyndust óþarfar Jón muni ekki koma nálægt meðferð „hvalamálsins“ Stór aurskriða féll við Eyrarhlíð Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Vísbendingar um að andleg heilsa barna á Íslandi hafi batnað Móðirin ætlar að áfrýja „Sænska ástandið“ orðið að norrænu Segist ekki skulda dómsmálaráðherra skýringar Viðhorf til kvenna í leiðtogastörfum versnar Bein útsending: Kosningafundur Sambands íslenskra sveitarfélaga Kynna niðurstöður Íslensku æskulýðsrannsóknarinnar Tvö vilja í Endurupptökudóm Kvarta til umboðsmanns Alþingis vegna blóðmerahalds Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Ferðaðist frá Flateyri til Ísafjarðar til að fylla á vatnsflöskur Skriðuföll á Vestfjörðum og lokað fyrir vatnið á Flateyri Neysluvatnið í Bolungarvík drullugt og í ólagi Vildi drepa soninn svo hann kæmist til himna Loka fyrir vatnið á Flateyri eftir skriðu Opna sundlaugina í Grindavík á ný Þeim fækkar sem lesa og skrifa skilaboð við akstur Varað við vatnavöxtum og skriðuföllum: Vegir lokuðust á Vestfjörðum Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Innlent Fangi lést á Litla-Hrauni Innlent Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Innlent Kosningavaktin: Íslendingar ganga að kjörborðinu Innlent Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Innlent Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Innlent Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Innlent „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Innlent Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn Innlent „Hefði verið ágætt að fresta þessu veðri fram yfir áramót“ Innlent Fleiri fréttir „Þetta mál hélt fyrir mér vöku í tvo mánuði“ Fólk dvelji ekki í herbergjum með glugga í átt að Eyrarfjalli Lentu í dularfullum símatruflunum í Bratislava fyrir fimm árum Fangi lést á Litla-Hrauni Forsætisráðherra segir málið hugarburð, Píratar vilja rannsókn „Hefði verið ágætt að fresta þessu veðri fram yfir áramót“ „Þetta er auðvitað grafalvarlegt mál“ Fjöldahjálparstöðvar opnaðar vegna skriðuhættu Súðavíkurhlíð líka lokað og fjöldahjálparstöðvar reyndust óþarfar Jón muni ekki koma nálægt meðferð „hvalamálsins“ Stór aurskriða féll við Eyrarhlíð Þurftu að búa í næstu götu við morðingja bróður síns Vísbendingar um að andleg heilsa barna á Íslandi hafi batnað Móðirin ætlar að áfrýja „Sænska ástandið“ orðið að norrænu Segist ekki skulda dómsmálaráðherra skýringar Viðhorf til kvenna í leiðtogastörfum versnar Bein útsending: Kosningafundur Sambands íslenskra sveitarfélaga Kynna niðurstöður Íslensku æskulýðsrannsóknarinnar Tvö vilja í Endurupptökudóm Kvarta til umboðsmanns Alþingis vegna blóðmerahalds Dæmdur fyrir sérstaklega hættulega líkamsárás Ferðaðist frá Flateyri til Ísafjarðar til að fylla á vatnsflöskur Skriðuföll á Vestfjörðum og lokað fyrir vatnið á Flateyri Neysluvatnið í Bolungarvík drullugt og í ólagi Vildi drepa soninn svo hann kæmist til himna Loka fyrir vatnið á Flateyri eftir skriðu Opna sundlaugina í Grindavík á ný Þeim fækkar sem lesa og skrifa skilaboð við akstur Varað við vatnavöxtum og skriðuföllum: Vegir lokuðust á Vestfjörðum Sjá meira