Aldrei neinn einn sökudólgur Erna Björg Gunnarsdóttir skrifar 19. nóvember 2015 07:00 Á þremur árum hafa 20 rótargreiningar verið gerðar. Niðurstaðan í öllum málum er að samverkandi þættir hafi valdið atviki. vísir/vilhelm Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“ Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sagði upp eftir tíðindi dagsins og segir fleiri uppsagnarbréf á leiðinni Innlent „Flokkur fólksins virðist hafa látið plata sig algjörlega“ Innlent Sellur Sjálfstæðis- og Framsóknarflokks hafi komið í veg fyrir að samningar næðust Innlent Vilja byggja 30 þúsund fermetra verslunarkjarna Innlent Fyrrverandi þingmenn fá ekki sendiherrastöður Innlent Stefán útvarpsstjóri vandar Mogganum ekki kveðjurnar Innlent „Óhjákvæmilega mikil sorg og vanlíðan“ þegar svona mál komi upp Innlent Nýr borgarstjóri studdi tillögu sáttasemjara Innlent Ósáttir kennarar yfirgefa skólana Innlent Sama rúta olli skemmdum á bannsvæði í hádeginu Innlent Fleiri fréttir Vilja byggja 30 þúsund fermetra verslunarkjarna Sagði upp eftir tíðindi dagsins og segir fleiri uppsagnarbréf á leiðinni „Flokkur fólksins virðist hafa látið plata sig algjörlega“ Sellur Sjálfstæðis- og Framsóknarflokks hafi komið í veg fyrir að samningar næðust Kennarar gengu út og nýr borgarstjórnarmeirihluti Nýr borgarstjóri studdi tillögu sáttasemjara Fyrrverandi þingmenn fá ekki sendiherrastöður „Óhjákvæmilega mikil sorg og vanlíðan“ þegar svona mál komi upp Svona skipta oddvitarnir stólunum Voru búin að segja að þeim hugnaðist ekki tillaga Ástráðs Stefán útvarpsstjóri vandar Mogganum ekki kveðjurnar Henti byssunni upp á þak um hábjartan dag „Þetta eru mikil vonbrigði fyrir okkur“ Skilur vel reiðina sem blossi upp Útganga kennara kom formanninum í opna skjöldu Gátu ekki lent í þoku í Osló því flugmenn eru enn í þjálfun á Airbus Svona var blaðamannafundur nýs meirihluta í Reykjavík Óljóst með skólahald eftir helgi Trans fólk veigri sér við ferðalögum til Bandaríkjanna Nýr meirihluti muni ekki vaða í stærri deilumál Ósáttir kennarar yfirgefa skólana Jöklar jarðar rýrna mun hraðar en áður vegna aukinnar hlýnunar Niðurstöðu beðið í Karphúsinu Sveitarfélögin höfnuðu tillögunni á elleftu stundu Algengt að rútubílstjórar keyri á túninu Búrfellslundur verður Vaðölduver Uggur í fólki og Hinsegin kórinn hættur við að taka þátt í World Pride í Washington Ætlar að tjalda í Kópavogi þangað til meirihlutinn springur Zúistabræður telja sig ekki hafa fengið sanngjarna meðferð Verkföll hafin í sex skólum Sjá meira
Fyrir þremur árum var tekið upp nýtt verklag á Landspítalanum til að efla öryggismenningu. Í því fólst meðal annars að gera rótargreiningu á alvarlegum atvikum. Þá er farið djúpt í saumana á verklagi og umhverfi til að greina hvað fór úrskeiðis og niðurstaðan notuð til að bæta vinnulagið. Á þremur árum hafa tuttugu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum. Sautján greiningum er lokið og var þar í þrettán tilfellum um að ræða dauðsfall sjúklings. Stjórnendur spítalans segja helstu niðurstöður í öllum tilfellum vera að samverkandi þættir hafi valdið atvikinu. Því sé erfitt að flokka niðurstöðurnar og í engu tilfelli hægt að finna einn sökudólg. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar „Við höfum aldrei komist að þeirri niðurstöðu að mistök einstaklings hafi skipt sköpum,“ segir Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar. „Í öllum tilfellum verður röð atburða til þess að eitthvað fer úrskeiðis.“ Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga, tekur undir orð Sigríðar. Hann segir samskipti í breiðri merkingu og upplýsingaflæði vera dæmi um þætti sem koma endurtekið fyrir í niðurstöðum rótargreininga. „Þá erum við ekki að tala um slæm samskipti milli starfsfólk heldur misskilning, miðlun upplýsinga og samskiptaferla. Heilbrigðisþjónusta er teymisvinna og margir hugsa um sjúklinginn. Því erum við að vinna í því núna að starfsfólk tali saman á kerfisbundinn hátt og upplýsingaöflun verði markvissari.“ Ólafur Baldurssonvísir/ernir Ólafur og Sigríður segja að það sama hafi átt við um mál hjúkrunarfræðingsins sem nú er fyrir dómi vegna ákæru fyrir manndráp af gáleysi. „Um leið og rótargreiningu á málinu lauk gátum við verið mjög viss í okkar sök að ekki væri hægt að kenna mistökum einnar manneskju um,“ segir Sigríður. „En reynsla okkar er sú að um leið og atvik kemst upp þá eru fyrstu viðbrögð starfsfólks að taka sökina á sig. Niðurstöður rótargreiningar sýna oft allt aðra niðurstöðu og stundum að viðkomandi var einmitt sá sem gerði allt rétt. Sá aðili ætti ekki að sitja uppi með Svarta-Pétur.“ Sigríður bendir á að mál hjúkrunarfræðingsins sé ekkert frábrugðið öðrum málum sem rótargreining hefur verið gerð á. „Það sem er ólíkt er hvernig lögreglan fór fram og ríkissaksóknari.“ Umræða hefur verið um tækja- og tölvubúnað Landspítalans og mistök rakin til vanefna á því sviði. Ólafur viðurkennir að ýmislegt megi bæta á spítalanum en það megi ekki skella skuldinni á tæknina. „Heilbrigðisþjónusta er sameiginlegt verkefni margra og það eru fyrst og fremst samskiptin sem bila. Læknir hefur alltaf sömu skyldu, óháð því hvaða tölvukerfi eru í kringum hann, og ber alltaf ábyrgð á að koma skilaboðum til sjúklings.“ Ólafur segir að það geti verið að fólk treysti of mikið á tæknina. „Mannlegi þátturinn þarf að vera vakandi þótt kerfin styðji við okkur. Það væri mjög gott fyrir öryggismenninguna að fá nýjustu og fullkomnustu kerfin. Auðvitað. En það myndi ekki leysa öll vandamálin.“
Landspítalinn Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Mest lesið Sagði upp eftir tíðindi dagsins og segir fleiri uppsagnarbréf á leiðinni Innlent „Flokkur fólksins virðist hafa látið plata sig algjörlega“ Innlent Sellur Sjálfstæðis- og Framsóknarflokks hafi komið í veg fyrir að samningar næðust Innlent Vilja byggja 30 þúsund fermetra verslunarkjarna Innlent Fyrrverandi þingmenn fá ekki sendiherrastöður Innlent Stefán útvarpsstjóri vandar Mogganum ekki kveðjurnar Innlent „Óhjákvæmilega mikil sorg og vanlíðan“ þegar svona mál komi upp Innlent Nýr borgarstjóri studdi tillögu sáttasemjara Innlent Ósáttir kennarar yfirgefa skólana Innlent Sama rúta olli skemmdum á bannsvæði í hádeginu Innlent Fleiri fréttir Vilja byggja 30 þúsund fermetra verslunarkjarna Sagði upp eftir tíðindi dagsins og segir fleiri uppsagnarbréf á leiðinni „Flokkur fólksins virðist hafa látið plata sig algjörlega“ Sellur Sjálfstæðis- og Framsóknarflokks hafi komið í veg fyrir að samningar næðust Kennarar gengu út og nýr borgarstjórnarmeirihluti Nýr borgarstjóri studdi tillögu sáttasemjara Fyrrverandi þingmenn fá ekki sendiherrastöður „Óhjákvæmilega mikil sorg og vanlíðan“ þegar svona mál komi upp Svona skipta oddvitarnir stólunum Voru búin að segja að þeim hugnaðist ekki tillaga Ástráðs Stefán útvarpsstjóri vandar Mogganum ekki kveðjurnar Henti byssunni upp á þak um hábjartan dag „Þetta eru mikil vonbrigði fyrir okkur“ Skilur vel reiðina sem blossi upp Útganga kennara kom formanninum í opna skjöldu Gátu ekki lent í þoku í Osló því flugmenn eru enn í þjálfun á Airbus Svona var blaðamannafundur nýs meirihluta í Reykjavík Óljóst með skólahald eftir helgi Trans fólk veigri sér við ferðalögum til Bandaríkjanna Nýr meirihluti muni ekki vaða í stærri deilumál Ósáttir kennarar yfirgefa skólana Jöklar jarðar rýrna mun hraðar en áður vegna aukinnar hlýnunar Niðurstöðu beðið í Karphúsinu Sveitarfélögin höfnuðu tillögunni á elleftu stundu Algengt að rútubílstjórar keyri á túninu Búrfellslundur verður Vaðölduver Uggur í fólki og Hinsegin kórinn hættur við að taka þátt í World Pride í Washington Ætlar að tjalda í Kópavogi þangað til meirihlutinn springur Zúistabræður telja sig ekki hafa fengið sanngjarna meðferð Verkföll hafin í sex skólum Sjá meira