Dragi frekar sjálfan spítalann fyrir dóm heldur en starfsfólk Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 23. nóvember 2015 07:00 Stjórnendur segja lagaumhverfi á Íslandi ekki styðja við öryggismenninguna á Landspítalanum. Fréttablaðið/Vilhelm „Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur. Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Innlent 33 ára sósíalisti hafði betur gegn Cuomo í New York Erlent Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Innlent Bretar eignast aftur herþotur sem geta flutt kjarnorkuvopn Erlent Ræddu veiðigjöldin til að ganga hálf fjögur Innlent Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Innlent Ný skýrsla: Bandaríkjunum mistókst að eyðileggja kjarnorkumannvirki Írana Erlent Slagsmál á hóteli í miðborginni Innlent Trump gefur lítið fyrir Pentagon skýrsluna og segir árásina hafa heppnast fullkomlega Erlent Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Innlent Fleiri fréttir Verður nýr skólameistari á Húsavík Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Ræddu veiðigjöldin til að ganga hálf fjögur Slagsmál á hóteli í miðborginni Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Tillögur um skattalækkanir felldar: Segir ótrúlegt að hlusta á rök „Skattfylkingarinnar“ Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Reiður Trump, fiskeldisáform í Eyjafirði og fjölbragðaglíma Efla samstarf Háskóla Íslands og Íslenskrar erfðagreiningar Vilja bjóða út eftirlit en meirihlutanum líst ekkert á það Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Páll skipstjóri krefur Ríkisútvarpið um milljónir króna „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Vopnahlé í Miðausturlöndum í hættu og veiðigjöldin enn til umræðu Eldur í tveimur taugrindum Sektaður um 240 þúsund fyrir að halda sauðfé í Grindavík Fundað á Alþingi fram á nótt og framhald strax klukkan tíu Breytingar á lögum um sjúkratryggingar mismuni eftir efnahagsstöðu 42 prósent fanga erlendir ríkisborgarar Sé tilraun til að þagga niður í gagnrýni Fjögur búsetuúrræði Vinnumálastofnunar standa auð Ísraelar samþykkja vopnahlé Trumps Æf vegna ummæla Kristrúnar um falsfréttir: „Þessi skammarlegu, ómaklegu ummæli“ Engar stórvirkjanir í Skagafirði en opið að fara í Kjalölduveitu Ísland muni ekki verja fimm prósentum til varnarmála Mikill reykur eftir að kviknaði í annarri efnalaug „Við erum auðvitað ekki komin þangað“ Telja einhvern hér á landi búa yfir vitneskju um hvað kom fyrir Jón Þröst Sjá meira
„Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur.
Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Innlent 33 ára sósíalisti hafði betur gegn Cuomo í New York Erlent Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Innlent Bretar eignast aftur herþotur sem geta flutt kjarnorkuvopn Erlent Ræddu veiðigjöldin til að ganga hálf fjögur Innlent Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Innlent Ný skýrsla: Bandaríkjunum mistókst að eyðileggja kjarnorkumannvirki Írana Erlent Slagsmál á hóteli í miðborginni Innlent Trump gefur lítið fyrir Pentagon skýrsluna og segir árásina hafa heppnast fullkomlega Erlent Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Innlent Fleiri fréttir Verður nýr skólameistari á Húsavík Senda þjóðinni „skýr skilaboð“ á óróatímum Skildi ekki hvers vegna kennarinn var ekki rekinn Ræddu veiðigjöldin til að ganga hálf fjögur Slagsmál á hóteli í miðborginni Margir í vandræðum vegna of skyggðra rúðna Tillögur um skattalækkanir felldar: Segir ótrúlegt að hlusta á rök „Skattfylkingarinnar“ Segja manninn hafa glímt við alvarleg veikindi Reiður Trump, fiskeldisáform í Eyjafirði og fjölbragðaglíma Efla samstarf Háskóla Íslands og Íslenskrar erfðagreiningar Vilja bjóða út eftirlit en meirihlutanum líst ekkert á það Stuðningur við veiðigjaldafrumvarpið dregst saman Ekki um sama þvott að ræða í Björg og Fönn Páll skipstjóri krefur Ríkisútvarpið um milljónir króna „Þetta rugl í Kastljósi í gær af hálfu forsætisráðherra er skammarlegt“ Vopnahlé í Miðausturlöndum í hættu og veiðigjöldin enn til umræðu Eldur í tveimur taugrindum Sektaður um 240 þúsund fyrir að halda sauðfé í Grindavík Fundað á Alþingi fram á nótt og framhald strax klukkan tíu Breytingar á lögum um sjúkratryggingar mismuni eftir efnahagsstöðu 42 prósent fanga erlendir ríkisborgarar Sé tilraun til að þagga niður í gagnrýni Fjögur búsetuúrræði Vinnumálastofnunar standa auð Ísraelar samþykkja vopnahlé Trumps Æf vegna ummæla Kristrúnar um falsfréttir: „Þessi skammarlegu, ómaklegu ummæli“ Engar stórvirkjanir í Skagafirði en opið að fara í Kjalölduveitu Ísland muni ekki verja fimm prósentum til varnarmála Mikill reykur eftir að kviknaði í annarri efnalaug „Við erum auðvitað ekki komin þangað“ Telja einhvern hér á landi búa yfir vitneskju um hvað kom fyrir Jón Þröst Sjá meira